上诉人(原审______告)：________________姓名，性别，出生______年____月____日，民族，籍贯，职业或工作单位，住址。
委托代理人：________________姓名，_______________律师事务所律师。
被上诉人(原审______告)：________________姓名，性别，出生______年____月____日，民族，籍贯，职业或工作单位，住址。
上诉人因_______________一案，不服_______________人民于_______________年______月______日(________________)_______________字第_______________号民事判决，现提出上诉。
上诉请求
________________
事实与理由
________________
此致
________________人民
附：________________本上诉状副本_______________份。
上诉人(姓名)________
年月