河南省住房和城乡树立厅
2021年6月
目 录
23．行政处分决议审批表 24
25.〔行政机关称号〕行政处分决议书 …………………………26
1.行政处分委托书
委字〔 〕第 号
委托机关：
法定代表人： 职务： 单位地址：
受委托单位：
法定代表人： 职务： 单位地址：
依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕
的规则，经研讨，现由××〔委托机关〕××(受委托单位)实施： 〔处分事项和实施范围〕 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。
委托时期，受委托单位必需以委托机关的名义，在委托范围内实施行政处分，并接受委托机关的监视；由此发生的法律结果，由委托机关承当。受委托单位不得将委托事项再委托。
法定代表人签字： 法定代表人签字：
委托机关〔印章〕 受委托单位〔印章〕
年 月 日 年 月 日
2.案件注销表
| 案 由 | 案件来源 | |||
| 举 报 人 | 姓名 〔称号〕 | 电 话 | ||
| 住 址 | ||||
被 举 报 人 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 单位住址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 团体住址 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 记载人 | 记 录 时 间 | 年 月 日 时 分 | ||
案 情 记 录 | ||||
2.假定被揭发〔赞扬〕人的基本状况此时兴不清楚，应当在案情记载栏
中注明缘由。
3.行政处分案件立案审批表
当
事
| 人 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 住 址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 性 别 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 身份证号码 | 团体住址 | |||
| 案 由 | 案件来源 | |||
案 件 简 要 情 况 | ||||
承办人 意 见 | 承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
经审核，建议立案。建议该案件主办人是×××，协办人是×××。
担任人签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
罚责停字〔 〕第 号
：
经查，你〔单位〕于 年 月 日，在
，停止了 的行为，已涉嫌违犯
的规则。
因你〔单位〕未能提供上述行为之合法依据，现责令你〔单位〕自接到本通知之日起，立刻中止上述行为，并于 年 月
日 时，携带以下资料到 〔地址： 联络 ： 〕接受调查处置：
1．上述行为的书面状况说明；
2. ；
3. ；
4. ；
特此通知。
行政机关印章
年 月 日
注：本通知书适用于依法查处城乡规划、工程树立等违法行为。
5.询 问 笔 录
讯问时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
讯问地点：
讯问人： 执法证件号：
记载人： 执法证件号：
被讯问人： 性别: 年龄： 民族：
身份证号码：
任务单位： 职务或职业：
住址： ：
： 与本案关系：
讯问内容：
我们是 的执法人员 、 ，这是我们的执法证件，请你确认。现依法向你讯问，请照实回答所问效果，执法人员与你有直接利害关系的，你可以央求逃避。
问：
答：
讯问人、被讯问人应当逐页签字确认
〔以下是讯问笔录尾页〕
被讯问人阅核后签注〝笔录上述内容，记载失实。〞
被讯问人：签名或盖章、日期〔拒绝签字的，注明拒签事由〕
讯问人：签名〔两人〕、日期
记载人：签名、日期
第 页 共 页
6.现场反省〔勘验〕笔录
反省〔勘验〕时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
反省〔勘验〕地点：
被反省〔勘验〕单位称号： 法定代表人〔担任人〕：
被反省〔勘验〕人姓名： 性别： 职业：
身份证号码： 任务单位：
： 住址： ：
反省〔勘验〕人姓名： 执法证件号：
反省〔勘验〕人姓名： 执法证件号：
记载人姓名： 执法证件号： 〔记载人不是执法人员的，不填〕
见证人姓名： 身份证号码：
反省〔勘验〕记载：
〔可附页、附图〕
被反省〔勘验〕人、反省〔勘验〕人应当逐页签字确认
〔以下是笔录尾页〕
被反省〔勘验〕人阅核后签注〝笔录上述内容，记载失实。〞
被反省〔勘验〕人：签名或盖章、日期〔拒绝签字的，注明拒签事由〕
反省〔勘验〕人：签名〔两人〕、日期
见证人：签名或盖章、日期
记载人：签名、日期
第 页 共 页
7.〔行政机关称号〕责令〔限期〕矫正通知书
罚责改〔 〕第 号
：
经调查，你〔单位〕存在以下违法理想：
。依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，现责令你〔单位〕立刻矫正违法行为。矫正内容和要求如下：
。
行政机关联络人：
行政机关电 话：
行政机关地 址：
行政机关印章
年 月 日
被责令矫正人签名：
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被责令矫正人，一份行政机关存档。
8.抽样取证审批表
被
抽
样
取
证
| 人 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 住 址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 性 别 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 身份证号码 | 团体住址 | |||
| 拟抽样 取证地点 | 拟抽样 取证日期 | |||
| 案 由 | ||||
| 简明案情抽样取证 的理由、法律依据和内容 | ||||
| 承办人 意 见 | 承办人签名 年 月 日 | |||
承办机构 审核意见 |
担任人签名 年 月 日 | |||
行政机关担任人审批意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
罚抽证通字〔 〕第 号
：
你〔单位〕因
行为，违犯了 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则。依照«中华人民共和国行政处分法»第三十七条第二款的规则，本机关决议对你〔单位〕的以下物品〔见抽样取证物品清单〕停止抽样取证。
附：抽样取证物品清单
名
| 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
10.〔行政机关称号〕抽样取证物品处置通知书
罚抽证处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你〔单位〕作出〔行政机关称号〕抽样取证通知书〔 罚抽证通字〔 〕第 号〕，对 等物品停止了抽样取证。现依据调查〔检验、检测、鉴定〕结果，依照 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，对被抽样取证的物品〔见抽样取证物品处置清单〕作出以下处置： 。
附：抽样取证物品处置清单
名
| 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处置意见 |
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被抽样取证人，一份行政机关存档。
11.先行注销保管证据审批表
被先
行登
记保
存证
| 据人 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 住 址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 性 别 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 身份证号码 | 团体住址 | |||
| 拟先行 注销保管证据地点 | 拟先行 注销保管 证据期限 | |||
| 案 由 | ||||
先行注销保管证据 的理由、法律依据和内容 | ||||
| 承办人 意 见 | 承办人签名 年 月 日 | |||
| 承办机构 审核意见 |
担任人签名 年 月 日 | |||
| 行政机关担任人审批意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
罚登存通字〔 〕第 号
：
你〔单位〕因 行为，违犯了 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则。依照«中华人民共和国行政处分法»第三十七条第二款的规则，本机关决议对你〔单位〕的以下物品〔见先行注销保管证据物品清单〕予以先行注销保管。先行注销保管证据物品自 年 月 日至 年 月 日，以 、 方式，寄存于 。在此时期，当事人或许有关人员不得销毁或转移证据。
附：先行注销保管证据物品清单
名
| 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行注销保管证据人，一份行政机关存档。
13.〔行政机关称号〕
先行注销保管证据物品处置通知书
罚登处通字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日向你〔单位〕作出«〔行政机关称号〕先行注销保管证据通知书»〔 罚登存通字〔 〕第 号〕，对 等物品先行注销保管证据。本机关于 年 月 日至 年 月 日，对先行注销保管证据物品以 保管方式，寄存于
。现依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，对被先行注销保管证据的物品作出以下处置〔见先行注销保管证据物品处置清单〕： 。
附：先行注销保管证据物品处置清单
名
| 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 处置意见 |
行政执法人员： 执法证号
执法证号 年 月 日
行政机关印章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被先行注销保管证据人，一份行政机关存档。
14.案件调查终结报告
当事人： 法定代表人〔担任人〕： 性别：
任务单位： 职务或职业： 身份证号：
住址： ： ：
调查时间： 年 月 日至 月 日
案件承办人： 、
内容：
一、当事人违法的理想和证据，违犯的法律依据称号及条、款、项详细内容
二、依据违法理想、性质、情节和社会危害水平，参照«××法〔条例、方法〕行政处分裁量规范»，确定违法行为适用的行政处分裁量等次
三、拟处分的法律依据及行政处分建议
案件主办人签名： 案件主办人签名：
年 月 日
15.行政处分审批表
当事人
| 基本状况 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 住 址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 性 别 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 身份证号码 | 团体住址 | |||
| 当事人 违法的 主要理想 | ||||
| 承办人员处分意见 | 承办人签名 年 月 日 | |||
| 承办机构 审查意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
| 法制机构 审核意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
行政机关担任人审批意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
罚先告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 〔案由〕 立案调查。经调查，你〔单位〕 〔陈说违法理想。载明违法行为发作的时间、地点、情节、构成要件、危害结果等外容〕 。上述行为违犯了〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕的规则，已构成违法。 〔罗列证据方式，论述证据所要证明的内容〕 。依据你〔单位〕违法行为的理想、性质、情节、社会危害水平和相关证据，参照«××法〔条例、方法〕行政处分裁量规范»，你〔单位〕的违法行为为 细微 〔普通、严重或许特别严重〕 。
依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，本机关拟对你〔单位〕作出 的行政处分。
依据«中华人民共和国行政处分法»第三十一条、第三十二条的规则，你〔单位〕可在收到本告知书之日起3日内提出书面陈说、申辩意见，或到 ×××〔地点〕 停止陈说、申辩。逾期不陈说、申辩的，视为你(单位) 坚持陈说、申辩权益。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联络人： 联络 ：
17.〔行政机关称号〕行政处分听证告知书
罚听告字〔 〕第 号
：
本机关于 年 月 日对 〔案由〕 立案调查。经调查，你〔单位〕 〔陈说违法理想。载明违法行为发作的时间、地点、情节、构成要件、危害结果等外容〕 。上述行为违犯了〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，已构成违法。 〔罗列证据方式，论述证据所要证明的内容〕 。依据你〔单位〕违法行为的理想、性质、情节、社会危害水平和相关证据，参照«××法〔条例、方法〕行政处分裁量规范»，你〔单位〕的违法行为为 细微 〔普通、严重或许特别严重〕 。
依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，本机关拟对你〔单位〕作出 的行政处分。
依据«中华人民共和国行政处分法»第四十二条第一款规则，你〔单位〕有权要求举行听证。如你〔单位〕要求听证，应当自收到本告知书之日起3日外向本机关提出央求。逾期不央求听证的，视为你(单位)坚持听证权益。
行政机关印章
年 月 日
行政机关地址： 邮政编码：
行政机关联络人： 联络 ：
18.行政处分听证央求书
央求人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： ： ：
央求单位称号： 法定代表人姓名：
住址： ： ：
与本案关系：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： ：
央求听证目的〔主要要求〕：
央求听证的理想和理由：
听证央求人：〔签名或盖章〕
委托代理人：〔签名或盖章〕
年 月 日
注：行政处分听证央求人是单位的，应当盖单位印章；是团体的，应当签名，以下文书与此相反要求。
19.〔行政机关称号〕行政处分听证通知书
罚听通字〔 〕第 号
：
依据你〔单位〕 年 月 日就 〔详细案由〕 一案提出的听证要求，本机关决议于 年 月 日 时 分在 〔 听证地点〕举行听证。本次听证由 〔单位、职务、姓名〕 为听证掌管人， 为记载人。请你〔单位〕或许委托代理人持本通知准时参与。
如你〔单位〕以为掌管人与本案有直接利害关系的，有权央求逃避。央求掌管人逃避，可在听证举行前〔 月 日前〕向本机关提出央求并说明理由。因特殊缘由需央求延期举行的，应当在 年 月 日前向本机关提出，由本机关决议能否延期。假定无合理理由不按时参与听证，又不事前说明理由的，视为坚持听证权益，本机关将终止听证。
参与听证前，请你〔单位〕留意以下事项：
1.当事人可亲身参与听证，也可以委托1-2名代理人参与听证。委托代理人参与听证的，应在听证举行前提交由当事人或当事人的法定代表人签署的授权委托书，载明委托的事项、权限和期限。
2.参与听证时应携带当事人或委托代理人的身份证明原件及其复印件和有关证据资料。
3.当事人有证人列席作证的，应通知有关证人列席作证，并事前告知本机关联络人。
行政机关联 系 人： 联络 ：
行政机关单位地址：
行政机关印章
年 月 日
行政处分听证央求人或委托代理人： 签名或盖章
年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达听证央求人，一份行政机关存档。
20.行政处分听证笔录
〔案由×××〕
听证时间： 年 月 日 时 分至 日 时 分
听证地点： 听证方式：
听证央求人： 法定代表人〔担任人〕： 性别：
任务单位： 职务或职业： 身份证号：
住址〔住所〕： ： ：
委托代理人： 性别： 身份证号：
任务单位： 职务： ：
委托代理人： 性别： 身份证号：
任务单位： 职务： ：
其他参与人：
案件承办人： 任务单位及职务：
案件承办人： 任务单位及职务：
听证掌管人： 任务单位及职务：
记载人： 任务单位及职务：
听证记载：
听证央求人、记载人应当逐页签字确认
尾页：在有关参与人对听证笔录阅核后，应注明〝上述听证笔录内容已阅，记载失实。〞并签名。
听证央求人〔委托代理人〕：签名或盖章、日期〔拒绝签字的，注明拒签事由〕
其他参与人：签名、日期
案件调查人签名、日期
听证掌管人：签名、日期
记载人：签名、日期
第 页共 页
21.陈说〔申辩〕笔录
陈说〔申辩〕时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈说〔申辩〕地点：
陈说〔申辩〕人： 性别：
任务单位： ：
住址： ：
记载人： 执法证号：
陈说〔申辩〕央求：
理想和理由：
陈说〔申辩〕人、记载人应当逐页签字确认
〔以下是笔录尾页〕
陈说〔申辩〕人阅核后签注〝笔录上述内容，记载失实。〞
陈说〔申辩〕人签字： 年 月 日
记载人签字： 年 月 日
第 页共 页
22.〔行政机关称号〕案件移送函
罚移送字〔 〕第 号
:
本机关于 年 月 日对
一案立案调查,在调查中发现: 〔应当移送的理由〕 ,此案超出本机关管辖范围。
依照 规则,现将该案移送你单位处置。
附：
1.案件有关资料 件：
〔1〕……
〔2〕……
2.移送案件涉案物品清单〔22－1〕
行政机关印章
年 月 日
22－1.移送案件涉案物品清单
单位〔印章〕：
| 名 称 | 数 量 | 品 级 | 规 格 | 型 号 | 形 态 | 备 注 |
移送案件移送人： 、 年 月 日
注：本文书一式两份。一份送达被移送单位，一份行政机关存档。
23.行政处分决议审批表
〔当事人提出陈说、申辩意见或听证要求时，适用本表〕
当事人
| 基本状况 | 单位称号 | 法定代表人 | ||
| 住 址 | 电 话 | |||
| 团体姓名 | 性 别 | |||
| 所在单位 | 电 话 | |||
| 身份证号码 | 团体住址 | |||
| 当事人违法的主要理想和建议作出行政处分决议的理由、依据及内容 | ||||
| 陈 述 申辩及 听证状况 | ||||
| 当事人陈说申辩或听证意见复核及采用状况 | 承办人签名 年 月 日 | |||
| 承办机构 审查意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
| 法制机构审核意见 |
担任人签名 年 月 日 | |||
行政机关负 责 人 审批意见 | 担任人签名 年 月 日 | |||
案件称号：
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
团体讨论缘由：
掌管人： 职务： 记载人： 职务：
参与人及职务：
列席人及职务：
案件承办人汇报案件状况：
听证掌管人汇报听证状况：
参与讨论人员意见和理由：
结论性意见：
列席人员签名：
年 月 日
第 页共 页
25.〔行政机关称号〕行政处分决议书
罚决字〔 〕第 号
当事人：
〔团体〕姓名：
身份证〔其他有效证件〕号码：
〔单位〕称号：
法定代表人〔担任人〕：
住所〔地址〕：
本机关于 年 月 日对 〔案由〕 案调查。经调查，你〔单位〕 〔陈说违法理想。载明违法行为发作的时间、地点、情节、构成要件、危害结果等外容〕 。上述行为违犯了〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，已构成违法。 〔罗列证据方式，论述证据所要证明的内容〕 。依据你〔单位〕违法行为的理想、性质、情节、社会危害水平和相关证据，参照«××法〔条例、方法〕行政处分裁量规范»，你〔单位〕的违法行为为 细微〔普通、严重或许特别严重〕 。
依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，本机关决议对你〔单位〕作出如下行政处分：
1.×××；
2.x x x〔其中为罚款处分的，罚款数额应大写〕。
你〔单位〕应当自收到本决议书之日起15日内将罚款缴至 银行〔账号： 〕。到期不交纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处分款。
你〔单位〕如不服本决议，可以自收到本决议书之日起六十日外向 ×× 或许 ××厅〔局〕 央求行政复议，也可以自收到本决议书之日起六个月内依法直接向人民提起行政诉讼。逾期不央求行政复议，也不提起行政诉讼，又不实行本处分决议的，本机关将依法 央求人民强迫执行〔依法有强迫执行权的，可以写〝强迫执行〞〕。
行政机关印章
年 月 日
26.行政处分文书送达回证
| 送达文书称号、文号 | |
| 受送达人 | |
| 送 达 地 点 | |
| 受送达人〔签字或盖章〕 | |
| 代收人〔签字〕 | |
| 代收人与受送达人关系 | |
| 送 达 日 期 | 年 月 日 |
| 送 达 方 式 | |
| 拒收缘由 | |
| 见证人〔签字〕 | 年 月 日 |
| 送达人〔签字〕 | 年 月 日 |
| 备 注 |
| 案由 | |||
| 行政处分 决议书文号 | |||
| 当事人 | 地址 | ||
| 违法理想 及处分内容 | |||
| 当事人央求延期〔分期〕交纳罚款的理由 | |||
| 承办人员 意 见 | 〔延期〔分期〕交纳罚款的详细建议〕 承办人〔签名〕： 、 年 月 日 | ||
| 承办机构 意 见 | 担任人〔签名〕： 年 月 日 | ||
| 行政机关担任人审批 意 见 | 担任人〔签名〕： 年 月 日 | ||
| 案 由 | 立案日期 | 年 月 日 | |
| 行政处分决议书文号 | 处分日期 | 年 月 日 | |
案件简明状况 | |||
行政处分内容 | |||
行政处分执行状况和行政复议、 行政诉讼状况 | |||
承 办 人 意 见 | 承办人签名 年 月 日 | ||
承办机构 审核意见 | 担任人签名 年 月 日 | ||
行政机关担任人审批 意 见 | 担任人签名 年 月 日 | ||
罚停工字〔 〕第 号
：
经查，你〔单位〕于 年 月 日，在
停止 的行为。依据
的规则，责令你〔单位〕自 年 月 日停工。现经查验，你〔单位〕已
。现通知你〔单位〕可以自 年
月 日起停工。
特此通知。
行政机关印章
年 月 日
№: ××××
30.〔行政机关称号〕当场行政处分决议书〔存根联〕 当罚字〔 〕第 号
〔当事人称号或姓名〕 于 年 月 日 时，在 〔违法地点〕 因 〔行为方式〕 的行为，违犯了 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则。执法人员当场告知其违法理想、依据和权益， 〔听取当事人陈说申辩的状况〕 。现依据 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 ，本机关当场决议对其处以正告和罚款 千 百 拾 元的处分。缴款方式：〔1〕当场收缴。〔2〕要求其在收到本决议书之日起15日内将罚款交至 〔银行称号、账号、账户〕 。
当事人签名： 身份证或其他有效证件称号、证号：
： ： ：
执法人员签名： 年 月 日
………………………………………〔加盖行政机关骑缝章〕……………………………………
№: ××××
〔行政机关称号〕 当场行政处分决议书
当罚字〔 〕第 号
当事人称号或姓名： 性别： 身份证号：
法定代表人或担任人姓名： 职务： 地址：
你〔单位〕于 年 月 日 时，在 〔违法地点〕 因 〔行为方式〕 的行为，违犯了 〔法律依据称号及条、款、项详细内容〕 的规则，理想确凿。本机关执法人员当场向你〔单位〕告知了违法理想、依据和依法享有的权益。 并听取了你〔单位〕的陈说申辩〔或：对此，你〔单位〕未作陈说申辩〕 。现依据 〔法律依据称号条、款、项详细内容〕 ，本机关决议对你〔单位〕处以下行政处分：
1.正告； 2.罚款人民币 千 百 拾 元整〔大写〕。 ￥：
交纳罚款方式：〔1〕当场收缴。 〔2〕自收到本决议书之日起15日内将罚款交至 〔××路×号××××银行〕 。账号： 0000000000 户名： 〔×××专户〕 。到期不交纳罚款的，每日按罚款数额的3%加处分款。
如你〔单位〕不服本行政处分决议，可以自收到本决议书之日起六十日外向 ×× 或许 ××厅〔局〕 央求行政复议，也可以自收到本决议书之日起六个月内依法直接向人民提起行政诉讼。
执法人员签名及执法证号： 或许行政机关印章
年 月 日
31.〔行政机关称号〕限期撤除决议书
限拆字〔 〕第 号
：
经查，你〔单位〕在 树立的 平方米〔1.修建物；2.设备〕，不契合 的规则，依据 的规则，现责令你〔单位〕在收到本通知书之日起 日内自行撤除。
如不服本决议，可以自收到本决议书之日起六十日外向 ×× 或许 ××厅〔局〕 央求行政复议，也可以自收到本决议书之日起六个月内依法直接向人民提起行政诉讼。行政复议或行政诉讼时期，本决议不中止执行。
行政机关印章
年 月 日
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