院内感染控制风险评估

评估科室：

评估日期： 年 月 日 1、风险性评估： 风险性评估 风险发生的可能性 风 险 事 件 高 3 紫外线灯管监测 呼吸机相关肺部感染 导尿管相关尿路感染 Ⅰ类手术切口感染 医务人员 手卫生依从性 多重耐药菌感染 抗菌药物使用前标本送检率 灭菌器械的监测 无菌物品的监测 使用中消毒剂的监测 环境卫生学监测空气、物表、手 宫腹腔镜监测 污水 消毒、灭菌内窥镜监测 消毒隔离的依从性 医疗废物管理 任 务 目 标 中 2 低 1 采 取 措 施 无 0 很高 4 高 3 风2、降低危险的措施： 1、 成立手卫生管理小组,成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成； 1、提高手卫生的依从性 50% 2、 宣传手卫生相关知识、制度、措施； 3、 每月进行手卫生依从性调查并反馈； 4、 每季度进行手卫生监测并反馈; 1、 联合医务科、药剂科,组织学习抗菌药物临床应用实施方案、合理使用抗菌药物； 2、抗菌药物使用前标本送检率 50% 2、 进行各类送检标本采集的培训； 3、 将各科室标本送检率与综合目标考核挂钩,每季度进行考评; 3 输血治疗记录完整详细,包括输注种类、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血反应、输注效果评价等内容 4 手术中输血,手术记录和麻醉记录中出入血量要完整一致 抽查有术中输血麻醉记录单5份 要点：查看输注种类、血型和数量记录,以及输血开始时间、15分钟、结束时间的输血反应记录 评分标准：0分：2份以上未规范记录； 1分：2份未规范记录；2分：1份未规范记录；3分：全部已规范记录 抽查手术输血现病历5份 要点：查看手术记录和麻醉记录中出入血量是否完整一致 评分标准：0分：2份以上记录不一致； 1分：2份记录不一致；2分：1份记录不一致；3分：全部记录均一致 查文件,实地查看、询问医务人员3人 要点：询问3名医务人员对消毒隔离管理制度和工作流程的知晓度,并有相关工作的改进措施,有无专人负责 评分标准：0分：全部不知道,无工作记录,无专人负责；1分：二人知道,有工作记录；2分：全部知道,有工作记录,但无改进措施；3分：全部知道,并有改进方案和措施,并有专人负责 查看培训记录,抽查3人问答 1 指定医院感染责任人和具体负责人,明确管理责任；制定消毒与隔离制度,有具体措施,有执行的记录 2 医务人员参加相关医院感染预防与控制知识、技能的培训,知晓医院感染预防知识 要点：查看医院或科室培训记录,询问3人院感预防知识 评分标准：0分：无培训记录；1分：有培训记录,2人不知晓相关预防知识；2分：有培训记录,1人不知晓；3分：有培训记录,3人全部知晓 现场查看各类物品的消毒处置流程,并查看相关消毒记录 要点：现场查看一次性用品的使用、处理和非一次性用品的消毒处置方法 消毒隔理制实麻3各类物品有相应的、规范的消毒处置流程和记录 具的存消毒处评分标准：0分：未按规定使用一次性物品,非一次性用品未能及时消毒灭菌；1分：非一次性用品能及时消毒灭菌,但记录不完整；2分：非一次性用品能及时消毒灭菌,记录完整；3分：按规定使用一次性用品并规范处理,非一次性用品能进行规范的消毒灭菌处置,并及时记录 现场查看分类定位放置情况和自查记录,抽查5份无菌物品的包装和有效期 及手卫范,配效、便设施 4无菌物品应标记清楚名称、有效期,保持包装完好,严格按有效期先后分类定位放置并定期检查、做好记录 要点：查看无菌物品的包装、标记、分类情况,并有定期检查记录 评分标准：0分：发现过有效期、包装破损物品；1分：未发现过有效期物品,包装完好,但名称、有效期标记不清；2分：标记清楚,但未按有效期先后分类放置；3分：无菌物品包装完好,名称、有效期标记清楚,按有效期先后分类放置,并有定期检查记录 现场查看医护人员无菌操作、手卫生和隔离措施 5 有效落实无菌操作、手卫生和隔离措施,严格遵循手卫生及“六步法”规范洗手 要点：实地查看手卫生设施水池、龙头、手套、干手设备和快速手消毒液,查看医护人员无菌操作,现场考核医生、护士“六步法” 规范洗手各1名,询问手卫生原则要求 评分标准：0分：无手卫生设施,无菌操作不规范；1分：手卫生设施齐全,但洗手步骤有误,无菌操作欠规范；2分：无菌操作规范,洗手步骤正确,但不知晓手卫生原则要求；3分：无菌操作规范,手卫生设施齐全,洗手步骤正确,知晓手卫生原则要求 生活、医疗垃圾和废物分类妥善处置,消毒设备、设施、消毒剂符合要求 要点：实地查看、询问医务人员3人 6环境、医疗废物处理与消毒设备、设施、消毒剂符合国家的有关要求 评分标准：0分：3人均不知晓生活、医疗垃圾和废物分类处置方法,消毒设备、设施、消毒剂不符合国家要求；1分：消毒设备、设施、消毒剂符合国家要求,但2人不知晓分类处置方法,实地查看分类处置有误；2分：1人不知晓分类方法,实地查看分类处置妥善；3分：3人全部知晓分类处置方法,且实地查看分类妥善 查看麻醉科收费项目 1规范医疗收费,不得对未经物价部门批准的项目进行收费 要点：查看麻醉科收费项目内容,检查有无未经物价部门批准的项目下称违规项目 评分标准：0分：有1项及以上违规项目；3分：没有违规项目 抽查病历并与收费清单核对 2对于医疗保险服务范围外的诊疗项目,以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等,事先需征得患者知情同意 要点：抽查10份病历;对于医疗保险服务范围外的诊疗项目,以及可吸收缝线、特殊缝线、植入性材料、单价200元以上的材料等,按医保规定,事先需征得患者知情同意,并在知情同意书或病历中予以记录;材料条形码应按规定记载在病历里; 评分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象; 查收费记录,并抽查病历核查 3根据患者病情合理检查、合理治疗、规范收费,按照患者适宜的医疗保险项目提供服务 要点：抽查10份收费记录及病历记录,查看有无多收费、乱收费项目;重点检查药品收费数量、麻醉恢复室监护费、麻醉中支气管镜引导费等项目; 评分标准：0分：发现3处及以上不规范现象；1分：发现2处不规范现象；2分：发现1处不规范现象；3分：未发现不规范现象; 医疗收目,严费服务得分 绩 检查计分方法： 每项“检查内容”包括若干“检查要点”,每项“检查要点”设3分; “检查内容”得分=

该项各“检查要点”得分总和“检查要点”数

1、带“”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价;具体记分方法如下 ：

3分：有计划、制度和规范,全部实施,检查总结反馈,并持续改进； 2分：有计划、制度和规范,全部实施,但未开展检查反馈； 1分：有计划、制度和规范,并已开展实施,但不完善；

0分：无计划、制度和规范,或有计划、制度和规范但未实施; 2、无“”标记的“检查要点”,采用常规计分方法：

3分：优 2分：良 1分：中 0分：差

3、本次质控检查共11项“检查内容”,“总得分”满分33分,最终“成绩”需换算为满分100分：