127例白血病大剂量化疗后骨髓抑制期感染的处理

第２７卷第５期　医学研究与教育　Ｖｏ１．２７　Ｎｏ．５　２０　１　０年１０月　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｎｄ　Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ　Ｏｃｔ．２０１０　１　２７例白血病大剂量化疗后骨髓抑制期感染的处理　宫超，李四强　（第二五二医院血液科，河北保定０７１０００）　摘要：目的探讨急性白血病大剂量化疗后骨髓抑制程度与医院感染的关系及治疗措施。方法对血液内科１２７例急性白　血病患者住院化疗后的医院感染发生及治疗情况进行回顾性分析。结果大剂量化疗后医院感染率高达７８．４５％，多发生于　大剂量化疗后２周内，骨髓重度抑制及中性粒细胞计数＜１．ＯｘｌＯｇ／Ｌ时医院感染率明显高于骨髓轻中度抑制和中性粒细胞计　数＞１．０ｘｌ０９／Ｌ的患者，医院感染菌株以革兰阴性杆菌最常见。结论急性白血病患者大剂量化疗后骨髓抑制和中性粒细胞　计数明显降低是医院感染主要易感因素，抗生素加粒细胞集落刺激因子合理应用，能减少医院感染发生率及严重程度。　关键词：自血病；急性；化疗；骨髓抑制；医院感染　中图分类号：Ｒ５　文献标志码：Ａ　文章编号：１６７４－４９０Ｘ（２０１０）一０５—００２７—０３　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　１２７　ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｄｕｒｉｎｇ　ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　Ｇｏｎｇ　Ｃｈａｏ，Ｌｉ　Ｓｉｑｉａｎｇ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＨｅｍａｔｏｌｏｇｙ，Ｎｏ．２５２　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｅｂｅｉ，Ｂａｏｄｉｎｇ　０７１０００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓ　ｔｈｅ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｃａｓｅｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｄａｔａ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　１２７　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｃａｓｅｓ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｗｅｒｅ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ　ｗａｓ　７８．４５％ａｆｔｅｒ　２　ｗｅｅｋｓ　ｂｙ　ｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｒａｔｅｓ　ｏｆ　ｃａｓｅｓ　ｆｏｒ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｏｕｎｔ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　１．０ｘｌ０９／Ｌ　ｗｅｒｅ　ｍｏｒｅ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｃａｓｅｓ　ｆｏｒ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｍｏｒｅ　１．０×１０９／　Ｌ　ａｎｄ　ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｅｇｒｅｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｄｅｇｒｅｅ　ａｎｄ　ｌｅｓｓ　ｔｈａｎ　ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ　ｃｏｕｎｔ　ｏｆ　ａｃｕｔｅ　ｌｅｕｋｅｍｉａ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｓ　ｍａｉｎ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒ　ｏｆ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｈｉｇｈ－ｄｏｓｅ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅ　ｒａｔｉｏｎａｌ　ｕｓｅ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ　ａｎｄ　ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅ　ｃｏｌ０ｎｙ—ｓｔｉｍｕｌａｔｉｎｇ　ｆａｃｔｏｒ　ｃｏｕｌｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ａｎｄ　ｄｅｇｒｅｅ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｌｅｕｋｅｍｉａ；ａｃｕｔｅ；ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；ｂｏｎｅ　ｍａｒｒｏｗ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ；ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　感染是白血病化疗后骨髓抑制期最严重的并　２０００年１月至２００９年１２月住院病例，其中急性　发症之一。对近ｌ０年来我科收治急性白血病大剂　髓细胞性白血病（ＡＭＬ）７６例，急性淋巴细胞白血　量化疗后骨髓抑制期感染的处理进行回顾性分析。　病（ＡＬＬ）５１例，均符合国内急性白血病诊断标准【ｌＪ。　１基础资料　男８４例，女４３例，年龄２～５８岁，中位年龄３３岁，　实施大剂量化疗２３２次。ＡＭＬ采用阿糖胞苷（Ａｒａ—　１．１　一般资料资料完整的１２７例白血病均为　ｃ）ｌ　０００～２　０００ｍｇ／（ｍ　・ｄ），持续静脉滴注第１—３天，　收稿日期：２０１０—０８—２３　柔红霉素（ＤＮＲ）４０　ｍｇ／（ｍ。・ｄ），静脉滴注第ｌ～３天；　作者简介：宫超（１９６１一），男，四川成都人，副主任医师。　ＡＬＬ采用甲氨蝶呤（ＭＴＸ）１　０００—３　Ｏ００ｍｇ／（ｍｚ・ｄ），　一２７—　５期　医学研究与教育　第２７卷　持续静脉滴注共２４　ｈ，用药结束１２～２４　ｈ后开始四　氢叶酸钙（ＣＦ）解救，与ＶＰ（长春新碱＋泼尼松）方　及室内物品，紫外线消毒病房每日２次。ＡＮＣ＜Ｉ．０ｘ　１０９／Ｌ者住无菌层流病房。医护人员接触患者严格　案联合应用。２３２次大剂量化疗后发生医院感染共　１８２例次，感染率７８．４５％，所有医院感染患者均符　无菌操作，避免交叉感染，减少侵入性操作。每日行　口腔护理２～４次，保持口腔清洁，避免黏膜损伤，餐　合医院感染的诊断标准［２１。　１．２骨髓抑制程度与感染　不同程度骨髓抑制出　现在化疗后第４　１４天，持续３～２７　ｄ。发生骨髓重度　抑制２０３例次，１６９次合并感染，感染率８３．２５％，　其中中性粒细胞（ＡＮＣ）＜０．１×１０９／Ｌ　３８例次，ＡＮＣ　０．１ｘｌ０９／Ｌ～０．５￣１０９／Ｌ　１６５例次；骨髓中度抑制（ＡＮＣ　０．５１￣１０９／Ｌ～０．９９￣１０９／Ｌ）２０例次，有ｌ２例次感染，　感染率６０．００％；骨髓轻度抑制（ＡＮＣ　１．０ｘ１０　／Ｌ～　２．０￣１０９／Ｌ）９例次，仅１例次发生感染，感染率　ｌ１．１　ｌ％。　１－３感染发生部位肺部感染４８例次（２６．４％），　上呼吸道感染４１例次（２２．５％），消化系感染３４例　次（１８．７％），肛周感染１６例次（８．８％），牙龈感染　１ｌ例次（６．０％），败血症９例次（包括脓毒血症２　次）（４．９％），泌尿系感染９例次（４．９％），头颈部蜂　窝织炎７例次（３．８％），皮肤感染７例次（３．８％）。　其中１个部位感染１３５例次，２个部位以上感染者　４７例次。　１．４对１８２例次感染的患者进行了１９３次细菌学　检查（血培养８２次，咽拭子４３次，痰３７次，皮肤脓　性分泌物培养ｌ５次，大便９次，尿７次），细菌学培　养阳性８９次，阳性率４６．１％。革兰阴性菌６２株，占　６９．７％，其中大肠埃希菌２６株，鲍曼不动杆菌１４　株，肺炎克雷伯菌１１株，铜绿假单胞菌８株，嗜麦　芽窄食单胞菌１株，奇异变形杆菌１株，阴沟杆菌１　株。革兰阳球菌１９株，占２１．３％，其中金黄色葡　萄球菌９株，表皮葡萄球菌５株，肺炎双球菌３　株，粪肠球菌１株，屎肠球菌１株。真菌８株，占　９％，其中白念珠菌６株，曲霉菌２株。有１１次出现　双重感染。　２骨髓抑制期的处理　２．１支持治疗安排患者住单人病房，谢绝探视，　室内光线充足，空气流通，每日用消毒液清洁病房　一２８一　后、睡前给０．０２％呋喃西林液和５％碳酸氢钠液交　替漱口；大便后１：５　０００高锰酸钾液坐浴。　化疗结束后４８　ｈ或ＡＮＣ＜Ｉ．０￣１０９／Ｌ时加用粒　细胞集落刺激因子（Ｇ—ＣＳＦ）或粒巨噬细胞集落刺　激因子（ＧＭ—ＣＳＦ）７５～１５０　ｔ￣ｇ／ｄ，７—１４　ｄ；有条件者　静脉应用丙种球蛋白３～７　ｄ。　２．２抗感染治疗　在病原学检测未明之前或检测　阴性时采用经验治疗，首选碳青霉烯类抗生素、第　三代头孢菌素、酶抑制剂抗生素。呼吸道感染选用　能覆盖革兰阳性菌并兼顾革兰阴性菌的广谱抗生　素，可用哌拉西林／他唑巴坦或第三代头孢菌素（头　孢哌酮、头孢他啶）＋氨基糖苷类（阿米卡星）；ＶＩ腔　溃疡加用抗厌氧菌药物如甲硝唑治疗；伴有消化道　症状及肛周感染选用氨基糖苷类联合第三代头孢　菌素治疗；怀疑真菌感染，则选用类或两性霉　素Ｂ等抗真菌药物。　获得明确细菌学药敏试验者及时调整抗生素：　本组革兰阴性杆菌大多对哌拉西林、第三代头孢菌　素和氨基糖苷类抗生素敏感，使用了哌拉西林／他　唑巴坦、氧氟沙星、氨基糖苷类、第三代头孢菌素、　碳青霉烯类等。革兰阳性菌大多对头孢菌素类、喹　诺酮类和去甲万古霉素等抗生素敏感，选用了第三　代头孢菌素、去甲万古霉素、亚胺培南＋西司他丁　钠等。真菌多对类抗真菌药物敏感，选用了氟　康唑、两性霉素Ｂ等。１８２例感染患者全部使用抗　生素治疗，其中８０．５％联合应用２种以上抗生素。　２．３结果本组１８２次感染均首先予以经验治　疗，后根据病原学结果调整抗感染药物。１７４次感　染痊愈，感染持续时间５～３６　ｄ，中位时问１３　ｄ；有８　例感染患者死亡，感染病死率约４．４％。２３２次大剂　量化疗后未发生感染的５０次均住层流病房。　３讨论　急性白血病大剂量化疗后骨髓抑制期的感染　５期　宫超等：１２７例白血病大剂量化疗后骨髓抑制期感染的处理　２０１０　是治疗失败导致死亡的主要原因之一。大剂量化疗　后感染主要是医院内感染【３］，本组资料显示骨髓抑　制、中性粒细胞减少的程度与感染严重程度呈正相　关，此期许多条件致病菌成为感染的病原菌。骨髓　抑制期及感染持续时间短的患者多提示即将获得　完全缓解。在骨髓重度抑制组中ＡＮＣ＜０．１￣１０９／Ｌ的　３８例次则１００％发生了感染。死亡８例中１例发生　在中度抑制组，其余７例均为重度抑制组，分析死　亡原因为缺乏无菌层流病房保护，Ｇ—ＣＳＦ、丙种球　蛋白、成分输血等支持手段不够，抗生素治疗不敏　感等。　本组感染以呼吸道、消化道感染最常见，多　位感染和败血症也有发生。出现体温３８℃以上或　过低体温时，应考虑感染的存在，须注意反复检查　口腔、呼吸道和肛周等部位，即使无明确感染病灶　也不能除外感染。本组检出的菌株以革兰阴性杆菌　为主，真菌的检出率也较高，与文献报道相似　。　在骨髓抑制期应严格掌握抗生素的用药有效　指征。广谱、高效、联合抗生素的应用，如用药时间　过长、种类过多，易破坏宿主自身菌群的生态平衡，　导致菌群失调继发真菌感染。因此，为防止长期应　用广谱抗生素引起的二重感染，可先根据临床表现　及感染部位选择２～３种抗生素，待病原菌明确后，　再更换相应的抗生素。　抗生素的治疗分为经验性治疗和针对性治疗。　由于目前白血病医院感染仍是以革兰阴性杆菌为　主的混合微生物感染，所以经验性治疗除应考虑到　阴性杆菌、致病菌外，还要考虑到阳性球菌、真菌和　条件致病菌，选择抗生素要依据以下原则：尽量选　择杀菌性抗生素而非抑菌性药物；考虑药物的协同　作用，足量足疗程；考虑到多种不同微生物的混合　感染，为针对性治疗做好准备。在对患者进行经验　性治疗的同时，应积极寻找病原菌，多部位、多次　送检，争取在用药前采集标本，并根据病原菌调整　治疗方案，即所谓针对性治疗。在早期和合理应用　抗生素的同时，应加强基础疾病的治疗，并人住无　菌层流病房，注重全环境保护，提高机体免疫功能　（应用丙种球蛋白、粒细胞集落刺激因子），预防并　发症，以减少白血病医院感染的发生率，有助于减　少骨髓抑制期的感染率及感染严重程度，使患者安　全度过骨髓抑制期，达到完全缓解，提高患者的生　存率。　参考文献：　［１］张之南．血液病诊断及疗效标准［Ｍ］．３版．北京：科学出　版社，２００７：１３１—１３４．　［２］中华人民共和国卫生部．医院感染诊断标准（试行）［Ｊ］．　中华医学杂志，２００１，８１（５）：３１３—３２０．　［３］宫超，田嘉玲，刘伯英，等．急性自血病医院感染１０８例　分析［Ｊ］．白血病淋巴瘤杂志，２００１，１０（３）：１６５—１６６．　［４］吴燕丹，吴少银，谢少琼，等．白血病患者医院感染的分　析与控制［Ｊ］．广东医学，２００９，３０（２）：２６１—２６２．　［５］尚振川，刘阳阳，孙浩平，等．白血病医院感染的临床调　查分析［Ｊ］．西南国防医药，２００８，１８（１）：１５５～１５６．　一２９—