姓 名：****之蔡仲巾千创作 年 龄：25岁 住 址：****** 出生日期：1992-01 工作单位：暂无 详细地址：***** 联 系 人：***** 入院日期：2017-10-14 病史申诉者：自己 过敏史（—） 性 别：女 民 族：汉族 婚 姻：已婚 证件号码：****** 职 业：农民 联系电话：- 关 系：配偶 病历完成日期：2017-10-23 可靠程度：可靠 入 院 记 录
主诉：左侧乳房肿痛一周余
现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予推拿，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于当地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其 它不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查
℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明
显包块，
肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。 专科检查
神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血惯例：RBC:4.73*10/L WBC:11.3*10/L Hb:142g/L PLT：
12
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265*10/L；心电图示：心电轴正常；黑色B超示：乳腺炎性改变。
初步诊断：乳腺炎（左侧）
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主治医师：
2017-10-14 18 :40 首次病程记录 患者乔继萍，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予推拿，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/60mmHg。发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分 ，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：乳腺炎（左侧）。诊断依据：1.根据主述及现病史；2.血惯例：RBC:4.73*10/L
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WBC:11.3*10/L Hb:142g/L PLT：265*10/L；心电图示：心电轴正常；黑色B超示：乳腺炎性改变。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗。
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住院医师：
2017-10-15 8：30
℃，神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，二便正常。余无不适，今日治疗继续按原方案执行。 主治医师： 2017-10-17 8:00
℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正常。余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法”，余治疗暂无更改。
住院医师： 2017-10-20 8:00
℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，
二便正常。余无不适，今日治疗不变。
住院医师：
2017-10-23 9:00
℃，神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻
无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予筹划。
住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-14 性别：女 出院日期 ：2017-10-23 年龄：25岁 住院天数： 9天
入院情况：患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予推拿，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。血惯例：RBC:4.73*10/L WBC:11.3*10/L Hb:142g/L PLT：265*10/L；心电图示：心电轴正常；黑色B超示：乳腺炎性改变。 入院诊断：乳腺炎（左侧）
诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；
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中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予筹划。 出院诊断：乳腺炎（左侧） 出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；
3.不适随诊。
住院医师：