1例PICC拔管时体内断管患者的护理

２０１０年７月　护理学报　Ｊｕｌｙ，２０１０　Ｖ０１．１７　Ｎｏ．７Ｂ　第１７卷第７Ｂ期　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｕｒｓｉｎｇ（Ｃｈｉｎａ）　【药械护理】　１例ＰＩＣＣ拔管时体内断管患者的护理　陈茜，吴明珑，朱丽　（华中科技大学同济医学院附属同济医院甲乳外科，湖北武汉４３００３０）　［摘　要】总结１例ＰＩＣＣ拔管突发体内断管患者的抢救处理及护理体会。分析发生体内断管的原因有：拔管时间为冬天，气　温过低．血管痉挛和血管收缩而拔管时置管肢体未给予足够的保暖措施：患者精神处于高度紧张状态；护士对拔管过程中的阻滞　感未予重视。发生ＰＩＣＣ体内断管后，迅速判断病情，立即告知患者绝对卧床，左上肢制动；判断残留导管位置以便进一步急救，迅　速采用止血带于置管肢体近心端扎紧，阻碍血液回流，减缓残留管道移动，防止其向心脏游离；急诊行Ｘ线摄片检查定位ＰＩＣＣ断　裂段位置及完整性，在局麻下切开左上肢贵要静脉，取出残留导管。重视患者及家属的安抚工作，术后保留ＰＩＣＣ残留段，经患者及　家属双方同时检查其完整性，术后经Ｘ线拍片示整个导管已完整拔出，用事实向其讲明治疗成功有效，以减轻患者及家属的恐惧　和不安。提示今后ＰＩＣＣ拔管时要注意分散患者注意力缓解紧张情绪；在穿刺点上方热敷以扩张血管，缓解血管痉挛；拔管困难时，　立即停止操作，抬高患肢，局部外涂如意金黄散及湿热敷等。　【关键词】ＰＩＣＣ；拔管；体内断管；急救；护理　【中图分类号】Ｒ４７　［文献标识码】Ｂ　［文章编号ｌ１００８—９９６９（２０１０）０７Ｂ一００６２—０２　留置ＰＩＣＣ现已发展成为一种方便、有效、安全　的置管技术，它不受年龄、性别、疾病种类所，在　无感染情况下，留置时间可长达２年…。ＰＩＣＣ置管　中心静脉导管）置管，于左上肢贵要静脉穿刺，穿刺　点为左肘横纹下２　ｅｍ，穿刺过程顺利，置人体内４８　ｅｍ。体外留７　ｅｍ，Ｘ线摄片提示导管末端位于左侧胸　后肋第７一第８肋间。带管期间患者共行８次化疗，　严格按ＰＩＣＣ护理要求定期维护。２０１０年１月１１日　患者化疗疗程全部结束，签署ＰＩＣＣ拔管同意书后，　护士遵医嘱于当日拔除ＰＩＣＣ。拔管方法：嘱患者取　平卧位，左上肢外展９２。，操作护士佩戴无菌手套，　由下向上缓慢撕开敷贴，用１％碘伏棉球以穿刺点为　应用于乳腺癌患者术后化疗．避免了患者因化疗药　物造成的局部疼痛和局部组织坏死【　，减少了患者　反复穿刺的痛苦以及长期化疗引起静脉相关并发症　所导致的经济损失。同时，ＰＩＣＣ长期留置也存在很　多潜在并发症。有文献报道　在临床应用中，多例　ＰＩＣＣ置管患者存在拔管困难的问题。目前，我国关　于拔管时ＰＩＣＣ体内断管的临床护理报道甚少。我　科２０１０年１月收治１例乳腺癌术后化疗患者，　ＰＩＣＣ置管１７２　ｄ结束化疗后正常拔管时突发体内　断管。现将急救与护理体会报道如下。　１　临床资料　患者，女，４６岁，于２００９年７月确诊为右乳腺　中心由内向外顺时针消毒，消毒直径约８　ｃｍ，操作　者更换无菌手套后将导管缓慢向外拔出，拔管过程　中稍有阻滞感，当导管拔出体外总刻度约１２　ｏｎ时，　导管突然在体内断裂，体外导管总长约１９　ｏｎ。立即　予患者左上肢制动，迅速将止血带结扎于左上臂肩　峰下２　３　ｅｍ，每间隔２０—３０　ｍｉｎ放松１次，每次放　松３０　Ｓ．在Ｘ线摄影下确诊导管断端位置及断裂导　癌．术后因需化疗于２００９年８月３日行ＰＩＣＣ管　（导管为美国巴德公司生产的４　Ｆ三向瓣膜式单腔　［收稿日期】２０１０—０４—１０　［作者简介】陈茜（１９８０一），女，湖北随州人，本科学历，护师。　管的完整性。并立即在局麻下切开左上肢贵要静脉，　取出残留导管，残留段完整，长约３６　ｃｍ。经积极处　理后患者切口愈合良好，肢体肿胀消退，活动无障　碍，术后第７天出院，术后第１２天复诊行切口拆线，　短、残留多，不能充分保证药物疗效的发挥。开塞露　改良纳肛法由于插入肛门的新生儿一次性吸痰管细　且前端较光滑，深度较常规方法深１５　ｅｍ以上，不仅　能使药液在肠道内保留时间延长，不易外溢，而且可　【参考文献】　『１１薛焕芬．负压肛管排气法在腹部术后腹胀的临床观察【Ｊ】．　护士进修杂志，２００２，１７（８）：６１０．　『２１詹生名，刘　晶，舒晓凤．开塞露插管注入法辅助治疗便秘　所致肠梗阻疗效观察【Ｊ］．实用医学杂志，２００８，２４（４）：６５０．　以使药液充分有效地刺激直肠壶腹部，使肠蠕动功　能恢复。本研究结果显示，观察组肠胀气恢复效果　明显优于对照组。　『３１蒋俊梅．促进腹部手术后胃肠蠕动功能恢复的研究【Ｊ】．南　方护理学报，２００４，ｌ１（１１）：７．　［本文编辑：江霞】　第７Ｂ期　陈茜，等．１例ＰＩＣＣ拔管时体内断管患者的护理　６３　复查贵要静脉Ｂ超提示未发现血栓形成。　２　护理　患者及家属的恐惧和不安，使患者以积极的心态配　合后期治疗与护理。　２．３护理启示发生ＰＩＣＣ体内断管后，立即通知　ＰＩＣＣ体内断管一旦发生．处理不　２．１　急救护理及时，会对患者产生极大危害，断裂导管异位按体内　异位部位可导致各种不同的后果，如：会引起血液不　畅、深静脉血栓；若导管断端进入右心房会引起心律　医生、科主任及护士长，由科主任及护士长统一指挥　抢救。（１）迅速判断病情，立即告知患者绝对卧床，左　上肢制动，判断残留导管位置以便进行进一步的急　救。本例患者拔出体外的断裂导管长约１９　ｃｍ。初步　估计断裂处在穿刺点上方８　ｃｍ。迅速采用止血带于　失常、损伤心肌甚至危及生命ｆ　５】。ＰＩＣＣ拔管突发体　内断管，如不能及时取出残端，导致导管在患者体内　游离，病情将难以控制，且随时危及患者生命。造成　肢体近心端扎紧（左上臂肩峰下２～３　ｃｍ），阻碍血液　回流，减缓残留管道移动，防止其向心脏游离。止血　带每间隔２０～３０　ｍｉｎ放松１次，每次放松３０　Ｓ，导管　穿刺点处给予无菌纱布按压止血。（２）备好氧气袋及　呼吸气囊等急救物品，由医生、护士共同陪同，直接　推病床转运患者急诊行ｘ线摄片检查。期间严密观　察患者的意识、呼吸等生命体征变化。环扎止血带时　记好开始时间，止血带使用时间最长不超过１　ｈ　，　定期松止血带，以免发生血管危象ｌ　４】。随时观察患者　左上肢末梢血循环情况，观察止血带环扎平面以下　皮肤颜色、桡动脉搏动及感觉有无异常、肢体末端肿　胀情况，同时用厚毛巾包裹左上肢保暖。ｘ线摄片检　查定位示导管断裂段在左上肢穿刺点上方约１０　ｃｍ　处，残留于体内的导管完整，长３６　ｃｍ。（３）立即在局　麻下切开左上肢贵要静脉，取出残留导管。（４）术后　指导患者采取半卧位。左上肢垫软枕抬高制动，肢体　给予保暖，促进患肢血液循环。患者手术后左上肢肿　胀，鼓励患者左手腕关节及肘关节早期主动活动，第　３天肿胀明显消退。　２．２心理护理因突发体内断管，患者对之缺乏足　够的心理准备，心理反应强烈而复杂。患者及家属由　于突发ＰＩＣＣ断管导致不能及时办理出院．打乱原　有行程．且担心患者可能有后遗症，情绪表现为焦　虑、不稳定和易激惹。家属情绪对患者影响很大，因　此要重视对家属的安抚工作。护士用恰当的语言向　家属做病情的解释，并获得家属的理解与支持。在急　救过程中．医生和护士的言谈举止会直接影响患者　的情绪，因此，在紧张救治的同时，工作人员要保持　镇静心态，动作有条不紊。让患者有安全感和信任　感。同时，注意观察患者的情绪变化，及时发现不适　进行安慰，护士通过轻柔的皮肤按摩以缓解患者因　止血带环扎止血所带来的麻痹不适。消除其负面情　绪。术后保留ＰＩＣＣ残留段，经患者及家属双方同时　检查其完整性，术后经Ｘ线拍片示整个导管已完整　拔出，用事实向其讲明治疗成功有效。有效地减轻了　ＰＩＣＣ拔管困难的主要原因有血管痉挛和血管收缩、　静脉炎、静脉血栓形成及导管异位＿３ｌ。本例患者ＰＩＣＣ　拔管时断管的原因可能有：拔管时间为冬天．气温过　低，血管痉挛和血管收缩而拔管时置管肢体未给予　足够的保暖措施；患者精神处于高度紧张状态；护士　对拔管过程中的阻滞感未予重视。　目前，我国尚无统一的ＰＩＣＣ拔管操作标准．为　避免ＰＩＣＣ拔管时发生体内断管．在操作时护士需　严格掌握拔管的禁忌证且操作正规．随时保持高度　警惕：（１）ＰＩＣＣ拔管前，充分做好患者的准备工作，　通过喝热饮或在穿刺点上方热敷来扩张血管．缓解　血管痉挛　；（２）分散患者注意力，引导患者放松，缓　解紧张情绪，以避免由于精神过度紧张、焦虑等使交　感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩的　情况　；（３）发生拔管困难时，立即停止操作，抬高患　肢，局部外涂如意金黄散，湿热敷３０　ｍｉｎ／次，３次／ｄ，　热敷间隙期，局部外涂喜疗妥软膏以减轻疼痛，３　ｄ　后试拔管无阻力感时，给予缓慢拔管　；（４）规范ＰＩＣＣ　拔管体内断管的抢救程序，及时判断病情．迅速制动　置管侧肢体，并采用止血带于肢体近心端扎紧，组织　抢救小组，启动应急预案，配合医生的抢救工作，同　时做好患者及家属的心理护理，以争取抢救的宝贵　时机。　【参考文献】　［１］傅建民，邵永孕，沈书类．腹部肿瘤围手术期试用ＰＩＣＣ导管　胃肠外营养研究ｆＪ１．中华肿瘤杂志，１９９９，２１（１）：３５．　［２］牛立丽．肿瘤患者行外周置人中心静脉导管化疗的护理『Ｊ】．　中国煤炭工业医学杂志，２００９，１２（４）：６５１－６５２．　【３１陈萍，吴启樱，吴桂梅．ＰＩＣＣ拔管困难的原因分析与对策　『Ｊ１．护理学报，２００９，１６（１０Ａ）：７１．　『４１金至先．止血带应用致下肢术后血管危象的治疗分析【Ｊ］．　浙江创伤外科，２００９，１４（５）：４８９．　［５］黄秋妹．ＰＩＣＣ置管成功ＤＲ结果回顾性分析及护理对策ｆＪ］．　中外健康文摘，２００９，６（１４）：１６９．　［６］安素才．心脏介入术后并发血管迷走神经反射的护理【Ｊ］．　中国医药指南，２００９。７（１１：ｌ２６—１２７．　［本文编辑：江霞】