作业许可作业票

№：JLXN/JL-07-126

作业部室 设备名称： 设备编号： 申请人（签字） 申请人电话： 断电人员电断电操作人（签字） 话： 断电操作日期 断电原因： 年 月 日 操作完成时间 时 分 安全风险： □触电 □机械伤害 □物体打击 □噪声 □粉尘 □高空坠落 □失火 □爆炸 其他： 委托人（签字） 送电申请人（签字） 检修项目负责人（签字） 送电操作人（签字） 送电操作日期 送电原因： 电工： 委托人（签字） 电工： 年 月 日 操作完成时间 时 分 完成工作量： 有效工时： 停送电作业许可证一式三联（为白、红、黄三种颜色的联单），第一联：白色联由作业人员持有，作业完成后交部门存档，第二联：红色联由预维室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档。

高处作业许可证

№：JLXN/JL-07-127 作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方确认签字 序号 1 2 3 4 5 风 险 分 析 有高血压、低血压和疲劳过度、视力不佳及酒后人员等情况人员作业易出现事故 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、擦伤等 未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全 可能出现工具掉落、工具材料随意抛掷 工具、材料从高空落下砸伤地面人员 作业现场负责人 作业内容 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 作业负责人确认作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合要求 作业人员佩戴安全带、安全帽 作业人员携带有工具袋，禁止抛物 作业地点下方设警戒区并有警示标志垂直分层作业中间有隔离措施 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程，施工前必须进行确认 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板 提前检查梯子或绳梯确保符合要求 签字确认 6 脚手架可能出现垮塌 在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故 梯子或绳梯不合格引发事故 7 8 9 10 11 夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故 夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯 特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故 其他风险及控制措施： 特级高空作业配有通讯工具 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 本公司项目负责人签字 部室负责人签字 年 月 日 高处作业级别： 一级高处作业，高度在2～5米时（部室审批）。二级高处作业，高度在5米以上至30米时（安环办审批）。 三级高处作业，高度在30米以上时（生产副总审批）。 年 月 日 年 月 日 年 月 日 安全环保办意见 生产副总（助理）

起重、吊装安全许可证

№：JLXN/JL-07-128

作业单位 作业地点 吊件重量（吨） 作业人员 作业时间 受影响相关方确认签字 序号 1 2 3 4 风 险 分 析 无施工程序告知和安全技术交底 未穿戴好劳保用品 现场状况不明 吊车存在缺陷 作业现场 负责人 作业内容 吊装高度（米） 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 向作业人员作施工流程的培训和技术交底 穿戴好必要的劳动防护用品（安全帽等） 提前对道路、作业现场勘察， 吊车驶入工作区域时有安全人员引导 提前检查吊车，及时发现吊车缺陷 签字确认 5 支车占位要现场确认地面强度，选择强度足够的支作业现场地面强度不够，吊装过程中引发事故 车地点，若无合适地点应采取加强措施，确实落实后方可支车，并保证水平支腿伸出量 吊装过程序中损坏输电线路 伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情况，使用技能过关的司索和驾驶员 确认吊物的重量和吊具的荷载，吊装索具检查，吊装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索和驾驶员检查索具、卡具状况 吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑 吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业 用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中安全员现场监督，严格控制人员进入警戒区 6 7 8 9 10 11 吊索、吊具选择不合适，不符合吊物要求 吊装物捆绑违反“十不吊” 天气恶劣，影响施工安全 无关人员进入吊装现场，引发事故 其他风险及控制措施： 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 本公司项目负责人签字 部室负责人签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 起重、吊装分级审批： 起重量5吨，高度在15米以下时（项目负责人审批）。起重量5～25吨，高度在15米～30米时（安环办审批）。起重量25吨以上，高度在30米以上时（生产副总审批）。 安全环保办意见 生产副总意见 年 月 日

有限空间安全许可证

№：JLXN/JL-07-129

作业部门： 工作内容： 作业人员： 作业人员必须了解风险及应急预案 受影响相关方意见： 确认签字： 相关方签字： 作业部位： 作业现场负责人： 工作时间: 从_______年___月___日_____时分 到_____日________时分止。 风险 □设备意外转动 □旋转设备 □机械储能 □空间内活动受限 安全防护用品 安全防护用品 控制措施确认 设备隔离 停止运行 清除或关掉物料阀门 现场检修牌警告标志 工作区域围栏或警戒线 现场监护 气体检测： 检测气体类型 氧含量（≥19.5%） CO浓度（＜24ppm） CO2浓度（＜24ppm） 备注 所有检测必须在作业前30分钟内进行，超过时间必须重新检测 设备清理 释放压缩空气 通风吹扫置换 清污 内部观察  用电安全 断开电路 安全电压工具、照明 设备停电挂牌上锁 接地和漏电保护 煤磨区域内防爆设备、工具 防火安全 煤磨CO2灭火器 干粉灭火器 洒水车  名称 需求 防护镜 防护口罩 安全带 保险绳 安全电压照明 其它 □燃烧 □爆炸 □噪音 □物料掩埋 □触电 □产生火花／静电 □物体打击 □其它（请注明） □有毒有害气体 □高空坠落 □灼烫 实测值 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 本公司项目负责人签字 年 月 日 部室负责人签字 年 月 日 安全环保办意见 年 月 日 有限空间作业：进入设备内部、筒仓、管道、地沟、地井、烟道等进行清堵、检测、维修、维护等。 有限空间分级审批：进入预热器、增湿塔、锅炉、煤粉仓、水泥库、配料库内由安环办审批，其它受限空间由部室审批。 水泥企业清库作业报告审核备案表

公司（企业）名称（单位公章）： 编号：JLXN/JL-07-130 作业项目 1.本单位作业 （施工车间[部门]）： 2.外包单位作业 （施工单位名称）： 短期作业时间 预计时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时止 长期作用时间 预计时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时止 作业项目描述： 承包方（工厂）项目负责人签字： 年 月 日 运行室负责人意见： 负责人签字： 年 月 日 企业安全主管部门意见： 负责人签字： 年 月 日 企业分管安全副总经理意见： 负责人签字： 年 月 日 企业负责人（总经理）确认意见： 负责人签字： 年 月 日 需要提供审核的附件： 1.作业单位营业执照、安全生产许可证（包括特种作业人员名单）； 2.按作业操作规程和方案（包括项目负责任、现场监管人员名单）； 3.按隐患排查与应对应急措施（主要针对库内结料情况的判断与可能发生坍塌时的应对措施）； 4.业主方对施工方作业人员的安全技术交底及进场前安全培训记录； 5.后期收尾与库底清理时的安全隐患防范措施（包括事故应急预案）； 6.与施工（承包）方签订的承包合同与安全生产管理协议文本； 7.其他需要提供的承包方有关合法证照等材料。

筒型库清库作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-131

作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方 确认签字 序号 1 2 3 风 险 分 析 年老体弱、疲劳过度患有影响工作的疾病等人员易出现事故 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭或被物料损伤皮肤等 未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合要求 作业人员佩戴安全带、安全帽、防尘口罩 班前四小时和工作期间不准喝酒或含酒精的饮料及影响作业的相关药物 清库前必须做好施工方案 将库内料位放至最低限度，库内料层1米以下方能进入 关住库顶进料闸板，禁止下料，并做到挂牌上锁 进库必须使用12伏低压灯照明 如库壁上有附着物，应按自上而下的顺序进行清理 办理受限空间作业许可证，按照要求确认控制措施 氧含量（≥19.5%） 签字确认 作业现场负责人 作业内容 4 5 6 酒后、禁忌症作业极易出现事故 盲目操作 物料过多，易出现坍塌、掩埋，且影响清库进度 7 8 9 施工过程中，突然进料 照明触电 库壁附着物坍塌掩埋 10 11 12 中毒、窒息 缺氧 其他风险及控制措施： 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施。作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 本公司项目 负责人签字 年 月 日 年 月 日 运行室 负责人签字 安全环保办意见 生产副总 年 月 日 年 月 日 总经理 年 月 日 清库清仓作业：各筒型物料库和筒型仓的清理（如下料仓、熟料库、水泥库等）。 后附《清库施工方案及应急预案》和《安全技术交底记录》 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

高温作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-132

作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方 确认签字 序号 1 风 险 分 析 高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故 物料灼烫 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 正确佩戴穿好防火工作服，戴好防烫手套、头盔、口罩及其它必要的防护用品 采取降温措施，准备好防暑降温物品，防止工作人员中暑 控制工作人员数量，严禁非工作人员滞留 多组员工轮换作业，不可长时间作业 专人监护作业人员安全 制定应急救援措施，如遇发生中暑时，应就地7 人员中暑后不能及时得到救治 抢救。对重症中暑患者应就地抢救后立即送往医院 签字确认 作业现场负责人 作业内容 2 3 现场温度高，造成人员中暑 4 5 6 现场人员较多，增加事故概率及事故影响 工作时间长，造成人员中暑 出现意外情况，不能及时发现 8 其他风险及控制措施： 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 项目负责人签字 部室负责人签字 年 月 日 年 月 日 施工结束现场确认人： 1.工完场清［ ］2.恢复安全设施［ ］3.消除潜在风险［ ］ 高温作业：公司内部涉及高温岗位的作业活动（如预热器清堵、篦冷机清雪人、回转窑等高温区域内的作业） 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由部室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

交叉作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-133

作业单位（甲） 作业单位（乙） 作业地点（甲） 作业地点（乙） 作业人员（甲） 作业人员（乙） 作业时间（甲） 作业时间（乙） 受影响相关方 确认签字 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 风 险 分 析 高空作业较多，增加事故发生概率 无安全措施，盲目施工 缺少相应的防护设施 作业双方不能及时沟通 施工人员身体状态不好，引发事故 现场缺少警示标志，作业人员不清楚现场风险 未进行安全交底 无统一指挥，互相推诿扯皮 其他风险及控制措施（可另附页）： 年 月 日 时 分— 日 时 分 年 月 日 时 分— 日 时 分 作业现场负责人 作业现场负责人 作业内容 作业内容 安 全 措 施 尽量减少或错开安排高空作业 编写安全措施，经安全环保办批准后执行 安装相应的安全防护设施，如安全网等 保障作业双方的通讯顺畅 施工人员必须经体检合格后方可上岗 必须设置相应的安全警示标志 作业前必须按批准的安全措施进行交底签字 交叉作业施工部门必须服从公司统一指挥 签字确认 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 运行室负责人签字 年 月 日 生产部意见 安全环保办意见 年 月 日 年 月 日 交叉作业：两个或两个以上的工种在同一个区域同时施工。（附后《安全交底记录》） 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

篦冷机清大块作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-134

作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方 确认签字 序号 1 风 险 分 析 高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故 物料灼烫 年 月 日 时 分— 日 时 分 作业现场负责人 作业内容 安 全 措 施 作业人员身体条件符合作业要求 正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴好防烫手套、头盔、口罩及其它必要的防护用品 与中控联系好保持系统负压，防止正压热气流回喷 采取降温措施，防止工作人员中暑 正确佩戴穿好必要的防护用品，无关人员尽量远离工作区域 当辊破卡死时，要切断其电源后再进行处理，停电挂牌作业，用风镐将大块打碎 控制工作人员数量，严禁非工作人员滞留 确定好逃生路线，专人监护作业人员安全 签字确认 2 3 系统正压 4 人员中暑 5 当辊破未被卡死时，打大块要防止飞溅的物料伤人 6 辊破突然启动 7 8 现场人员较多，增加事故概率及事故影响 紧急情况下，人员不能安全撤离 其他风险及控制措施（可另附页： 9 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 项目负责人签字 运行室负责人签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 安全环保办意见 篦冷机清大块：在熟料生产线篦冷机处理熟料大块作业。 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

预热器清堵作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-135

作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方 确认签字 序号 1 风 险 分 析 高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作的疾病，可能引发事故 物料灼烫 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴好石棉手套、头盔、口罩及其它必要的防护用品 确定一名指挥人员，不得多人指挥 签字确认 作业现场负责人 作业内容 2 3 多人指挥，作业过程混乱 4 漏出的热料烫伤下方人员 现场人员多，影响作业安全，紧急情况下影响人员撤离，并造成事故扩大 系统正压 封锁预热器清堵部位下方沿线楼梯 5 控制清堵人员数量，严禁非清堵人员滞留 与中控联系，控制预热器内部清堵部位压力，确保正确拉风 确定逃生路线，专人监护作业人员安全 应站位于上风口和能够退避的位置，不要正对捅料孔清料，以免热气浪、物料伤人 6 7 紧急情况下员工撤向错误的位置 8 9 10 系统塌料，造成正压 多人上下交叉作业，热料烫伤下方工作人员 严禁交叉作业，只允许开一个孔作业 清出的高温物料堆积，烫伤工作人员 其他风险及控制措施（可另附页）： 高温物料及时清走，防止烫伤人 11 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 值班经理签字 年 月 日 年 月 日 年 月 日 运行室负责人签字 安全环保办意见 预热器清堵作业：在熟料生产线处理预热器物料堵塞的作业。 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

动火作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-136

动火单位 动火地点 动火负责人 动火类型： 一级动火  二级动火  三级动火  动火操作人： 动火内容： 动火时间： 年 月 日 时 分起始， 至 年 月 日 时 分终止 序号 1 风险分析 凡内部介质为易燃物的生产设备、料仓、管道等内部动火，可能造成爆炸、中毒等事故（如煤磨、煤粉仓等） 易燃、易爆区域内的管道、容器、罐等设施上动火作业时，残留气体易引发火灾、爆炸 高处进行动火作业时，可能出现高空坠落、溅落火花引发火灾等事故 控制措施 在动火作业前必须清洗置换，经分析检验合格后方可进行 必须将其与生产系统彻底隔离，清洗置换，分析合格后方可作业 清除动火点下方可燃物，系好安全带 确认 动火监护人： 2 3 4 5 6 7 在稀油站、库房、纸袋库等存放有易燃品区域内动火，必须查明存放物质的性质，清理动火点周围的可燃可能引发火灾、爆炸等事故 物，熟知灭火常识，配备足够的消防设施 地面进行动火作业时，动火点附近有可燃物，可能引发火灾 五级风以上（含五级风）天气， 易引发火灾，并迅速蔓延 动火作业无专人监火，不利于及时发现和预防火灾 尽量清除易燃物，如无条件应根据现场具体情况采取相应的安全防火措施，并配备足够适用的消防器材 禁止露天动火作业。因生产需要必须动火时，动火作业应升级管理 动火作业应有专人监火。 8 动火工具设备、电、气焊工具有缺陷，电气工具不符合要求，易出现火灾、触电等事故 动火作业前，应检查电、气焊工具，保证安全可靠， 不准带病使用，煤磨、煤粉仓等处必须使用防爆电气工具。动火工具设备必须完好，安全附件齐全良好，符合安全要求 使用气焊焊割动火作业时，氧气瓶、乙炔气瓶离明火应在10米以上，乙炔气瓶与氧气瓶之间距离应在5米以上，并不准在烈日下暴晒。气瓶安全附件齐全良好，符合安全要求 9 违章使用氧气、乙炔可能引发火灾、爆炸事故 10 动火作业完毕后，未进行认真检查，可能引发火灾事故 动火作业完毕后，应清理现场、熄灭余火、切断电源， 确认无残留火种后方可离开 其它控制措施（可另附页）： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 项目负责人签字 年 月 日 部室负责人签字 年 月 日 安全环保办意见 年 月 日 动火分级审批： 一级动火作业区域：煤磨系统、煤堆场、煤破碎、煤预均化、柴油罐、氨水罐由安环办审批。二级动火作业区域：35KV变电站、中控室、库房、纸袋库、稀油站、设有禁止烟火警示标志区域由部室负责人审批。 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由部室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

动土作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-137

申请部门： 施工负责人： 施工人员： 施工起止时间： 月 日 时 至 月 日 时 施工项目、动土范围、内容、方式(包括深度、面积)： 项目负责人： 风险分析： 地下管道□ 地下隐蔽设施□ 坍塌掩埋□ 有毒、有害气体□ 人员跌落□ 其 它□ 地下光缆□ 动土安全措施(包括围栏、警戒线、警告标志、夜间警告灯等防护措施)： 施工负责人： 申请日期： 所属部门意见： 运行室负责人意见： 预维室负责人意见： 安全环保办意见： 施工结束验证（施工地段管辖部门）： 备注：必须经以上部门会签后方可施工。 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档 施工地点： 临时用电作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-62

申请作业单位 作业内容 施工地点 申请用电人 用电电压 电工操作人 临时用电时间 年 月 日 时至 月 日 时 1、临时用电作业主要存在的危险： □触电 □机械伤害 □物体打击 □噪声 □粉尘 □高空坠落 □失火 □爆炸 风险分析 2、 其它方面： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 主要的安全措施 安装临时线路人员持有电工作业操作证，一人监护、一人操作 在防爆场所使用的电源、电器元件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 确认人签字 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7m 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 用电设备、线路容量、负荷符合要求 □有 □无 拆线人 其他安全措施补充 拆线日期 遗留隐患 本公司项目负责人意见 年 月 日 预维室负责人意见 年 月 日 备注：临时用电不得超过15天。如超过，用电单位必须重新申请，并经审批后获得使用 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档

库（仓）底清堵作业安全许可证

№：JLXN/JL-07-138

作业单位 作业地点 作业人员 作业时间 受影响相关方 确认签字 序号 1 风 险 分 析 年老体弱、疲劳过度及患有影响工作的疾病等人员易出现事故 工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭或被物料损伤皮肤等 未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全 酒后、禁忌症作业极易出现事故 盲目操作 物料过多，易出现坍塌、掩埋，且影响清库进度 施工过程中，突然进料 照明触电 库壁附着物坍塌掩埋 年 月 日 时 分— 日 时 分 安 全 措 施 作业人员身体条件符合要求 签字确认 作业现场负责人 作业内容 2 作业人员着装符合要求 3 作业人员佩戴安全带、安全帽、防尘口罩 班前四小时和工作期间不准喝酒或含酒精的饮料及影响作业的相关药物 库（仓）底清堵前必须做好施工方案 将库内料位放至最低限度 关住库顶进料闸板，禁止下料，并做到挂牌上锁 进库必须使用12伏低压灯照明 如库壁上有附着物，应按自上而下的顺序进行清理,不得进入库（仓）内作业 办理受限空间作业许可证，按照要求确认控制措施 4 5 6 7 8 9 10 中毒、窒息 其他风险及控制措施： 11 已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施。作业人员确认签字： 现场安全监护人： 作业单位负责人确认： 变更安全监护人： 作业单位负责人确认： 本单位项目 负责人签字 年 月 日 清库清仓作业： 各筒型物料库和筒型仓底的清堵（如下料仓、熟料库、水泥库底等）。 后附《库（仓）底清堵施工方案及应急预案》和《安全技术交底记录》 作业许可证第一联：白色联由作业人员持有，第二联：红色联由中控室存档，第三联：黄色联由安全环保办存档 年 月 日 年 月 日 运行室 负责人签字 安环办 负责人签字