标本留取知情同意书
医科大学第一附属医院重大疾病资源标本库
标本留取知情同意书
姓名 性别 年龄 族别
床号 科室 住院号 门诊号
重大疾病资源标本库采集和贮存的疾病资源标本主要用于疾病预防和诊治等方面的科学研究，以保障开展科学研究和进步生物医学程度为目的，为医药科学技术的研究和开展储藏重要资源。
您同意留取标本完全是出于自愿，并且可以随时终止配合此项工作而无须提出任何理由，您的任 何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
在不影响病理诊断、临床检测和治疗的前提下， 新颖组织标本将从活检或手术切除后废弃的样本中留取，血液标本仅留取 3 — 10ml 。在帮助您理解以上情况并征得您本人〔 法定监护人或委托人 〕同意后，我们将留取以下疾病标本，包括：
□ 活检或手术切除后的组织 □ 手术前留取 血液 3-5ml □ 手术后留取 血液 3-5ml
□ 尿液 □ 其它
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所留取的标本及您的相关资料信息将保存于医科大学第一附属 医院 重大疾病资源标本库，由专业人员进展科学标准的管理，在标本 搜集、保管和使用过程中，标 本 采用标本库的统一 编号 ，将对您的姓名及个人资料严格保密。 我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私 。您即不会从本研究中获得某种形式的经济利益，也不会让您承担各种实验费用。所有资源仅用于科学研究，不做其它目的。
如有任何疑问可及时与标本库工作人员联络，联络 ： 439 。
本人对上述情况已充分理解，同时也理解到有权不参加标本留取工作或在参加过程中可随时退出，都不会因此对治疗造成任何影响。自愿参加并同意提供以上疾病标本。
以上内容由通本民族语言的医师向患 者进展解释说明。
患 者 / 法定监护人 〔签名〕 ： ， 年 月 日
委托人〔 签名 ，须注明与患者关系 〕 ， 年 月 日
医 生〔签名〕 ： ， 年 月 日
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