单位名称（盖章）：
个人编号123姓 名性别身份证号码单位编号：参加工作时间人员性质户口性质月缴费基数退休（职）（工资）时间本次参保时间参保情况初次续保备注合计说明：此表一式两份，单位一份，征管中心一份。单位负责人：
经办人：
电话：
征管中心审核人：
年 月 日
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