娱乐场所审批登记表
单位名称： 法 人： 经营项目： 编 号： 批准机关：
广东省文化厅制
企业（户主）名称 经济性质 企业负责人 经营地址 经营项目 兼营项目 联系电话 房屋结构类型： 场地设置 人 员 情 况 现场查看情况 总面积： m2 舞池面积： m2 电子游戏机： 台 厢 房： 间 核定人数： 人，其中舞池人数： 人 核查人数： 本县区： 人 外省市： 人 境 外： 人 本省外县： 人 经办人签名： 年 月 日 公示反馈意见情况： 参加听证人数： 听证主要意见： 听证结论： 听 证 情 况 噪声排 放标准 意见书
审核机关意见娱乐经 营许可 证编号 备注注：此表一式三份
（公章） 年 月 日