小剂量糖皮质激素早期应用对重症腹腔感染患者免疫功能的影响

可北医药２０１８年１月第４０卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１８，Ｖｏｌ　４０　Ｊａｎ　Ｎｏ．１　６９　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２—７３８６．２０１８．Ｏ１．０１６　・论著・　小剂量糖皮质激素早期应用对重症腹腔感染患者　免疫功能的影响　沈晓雯汪晓莺　戴世荣　【摘要】　目的分析小剂量糖皮质激素早期应用对重症腹腔感染患者免疫功能的影响。方法住院治疗的重　症腹腔感染患者５０例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组２５例。对照组给予综合治疗（营养支持、常规抗感　染等），试验组采用综合治疗＋小剂量氢化可的松治疗。观察２组免疫功能［血清人类白细胞抗原ＤＲ位点（ＨＬＡ・　ＤＲ）表达、ＣＤ４］、血清炎性因子［白介素＿６（ＩＬ－６）、白介素一１０（ＩＬ一１０）］、生命体征［平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）、血　乳酸及氧合指数（ＰＯ　／ＦＩＯ２）］变化，比较２组预后及并发症。结果试验组ｃＤ　、ＩＬ－６、ＩＬ一１０水平及ＨＲ、血乳酸水平　较对照组低，Ｐ０，／ＦＩｅ，较对照组高，住ＩＣＵ、机械通气及住院时间均较对照组缩短，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；２　组ＨＬＡ—ＤＲ表达、ＭＡＰ、２８　ｄ病死率及并发症发生率相比，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论　小剂量糖皮质激素　早期应用于重症腹腔感染中疗效确切，利于提高患者免疫功能，改善血流动力学，降低炎性反应，缩短治疗时间，利于　预后。　【关键词】　重症腹腔感染；小剂量；糖皮质激素；免疫功能；治疗结果　【中图分类号】　Ｒ　４５９．１　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１００２—７３８６（２０１８）Ｏｌ一００６９—０４　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｇｌｕｃｏｅｏｒｔｉｅｏｉｄ　ｏｎ　ｉｍｍｕｎｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｓｔ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ＳＨＥＮ　Ｘｉａｏｗｅｎ　，ＷＡＮＧ　Ｘｉａｏｙｉｎｇ，ＤＡＩ　Ｓｈｉｒｏｎｇ　．　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＮａｎｔｏｎｇ　Ｃｉｔｙ，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｎａｎｔｏｎｇ　２２６００１，Ｃｈｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅａｒｌｙ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｇｌｕｃｏｅｏｒｔｉｅｏｉｄ　ｅｌｌ　ｉｍｍｕｎｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｉｆｒｙ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｅｖｅｒｅ　ｉｎｔｒａｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ　ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ　ｗｈｏ　ｗｅｒｅ　ａｄｍｉｔｔｅｄ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　２０１５　ｔｏ　Ｊｕｌｙ　２００６　ｗｅｒｅ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝　２５）ａｎｄ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ（ｎ＝２５）．Ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔ，ｒｏｕｔｉｎｅ　ａｎｔｉ—ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ，ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｉｎ　ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｐｌｕｓ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ．Ｔｈｅ　ｓｅｒｕｍ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＨＬＡ．ＤＲ，ＣＤ：，ＩＬ－５　ａｎｄ　ＩＬ．１０　ｗｅｒｅ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ａｎｄ　ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＨＬＡ（ＭＡＰ），ｈｅａｒｔ　ｒａｔｅ（ＨＲ），ｂｌｏｏｄ　ｌａｃｔａｔｅ　ａｎｄ　ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ　ｉｎｄｅｘ（ＰＯ２／ＦＩｅ２）ｗｅｒｅ　ｍｅａｓｕｒｅｄ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｗｅｒｅ　ｏｂｓｅｒｖｅｄ　ａｎｄ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｆｔｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＣＤ；，ＩＬ－６，ＩＬ一１０，ＨＲ　ａｎｄ　ｂｌｏｏｄ　ｌａｃｔｉｃ　ａｃｉｄ　ｉｎ　ｅｘｐｅｉｒｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ，　ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＰＯ２／ＦＩｅ２　ｗｅｒｅ　ｈｉｇｈｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ．Ｍｏｒｅｏｖｅｒ　ＩＣＵ　ｓｔａｙｉｎｇ　ｔｉｍｅ，ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｉｎ　ｅｘｐｅｉｒｍｅｎｔａｌ　ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｃｏｎｔｒｏｌ　ｇｒｏｕｐ（Ｐ＜０．０５），ｂｕｔ　ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｏｆ　ＨＬＡ—ＤＲ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＭＡＰ，２８一ｄａｙ　ｍｏｒｔａｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｅａｒｌｙ　ｕｓｅ　ｏｆ　ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ　ｉｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ　ｉｓ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｂｅｎｅｆｉｔｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｉｍｍｕｎｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ，ｒｅｄｕｃｅ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　．ｒｅｓｐｏｎｓｅ，ｓｈｏｒｔｅｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｔｉｍｅ，ｔｈｅｒｅｆｏｒ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｇｏｏｄ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｓｅｖｅｒｅ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；ｌｏｗ　ｄｏｓｅ；ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄｓ；ｉｍｍｕｎｅ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｕｔｃｏｍｅ　重症腹腔感染是一种合并脓毒症休克及脓毒症的　有关　ｊ。故本病治疗的关键环节在于有效调节免疫　临床综合征¨Ｊ。具有病情严重、持续时间长、感染范　功能紊乱、控制炎性反应　Ｊ。本研究旨在为改善患者　围广、变化急骤等特点，常导致多个器官衰竭，加重原　预后提供临床经验及循征依据，对小剂量糖皮质激素　发病，严重影响患者康复进程　Ｊ。近年来，治疗技术　早期应用对重症腹腔感染患者免疫功能、炎性因子、血　及措施虽得到改观，但该病病死率仍居高不下，其发病　流动力学及预后的影响作分析。　机制较复杂，多与凝血、神经内分泌及免疫等多个系统　１资料与方法　１．１一般资料选择２０１５年１月至２０１６年７月南　作者单位：２２６００１江苏省南通市第二人民医院检验科（沈晓雯、　戴世荣）；南通大学医学院免疫教研室（汪晓莺）　通市第二人民医院住院治疗的重症腹腔感染患者５Ｏ　通讯作者：戴世荣，２２６００１江苏省南通市第二人民医院检验科；　例，按随机数字表法分为对照组和试验组，每组２５例。　Ｅ—ｍａｉｌ：８１９２１２４７３＠ｑｑ．ｃｏｍ　对照组：男ｌ４例，女１１例；年龄４１～６９岁，平均年龄　７０　可北医药２０１８年１月第４０卷第１魍Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊ　Ｑ　！　Ｑ』ａｎ　：　（５１．５±８．５）岁；腹腔感染持续时间１～９　ｄ，平均　小剂量氢化可的松（多多药业有限公司），５０　ｍｇ／ｄ，　（５．６±１．９）ｄ；病因：消化道穿孔ｌ０例，重症急性胰腺　４次／ｄ。２组均连续治疗７　ｄ。　炎７例，急性化脓性阑尾炎穿孔６例，其他２例。试验　１．４评价指标（１）免疫功能及血清炎性因子：利用　组：男１３例，女１２例；年龄３９—７Ｏ岁，平均年龄（５２．８±　ＥＬＩＳＡ法对血清ＩＬ－６、ＩＬ．１０水平进行检测；采用流式　９．２）岁；腹腔感染持续时间２～１０　ｄ，平均（５．８±１．８）　细胞术对ＨＬＡ—ＤＲ表达水平进行检测　Ｊ。（２）生命体　ｄ；病因：消化道穿孔９例，重症急性胰腺炎８例，急性　征：记录所有患者ＭＡＰ、ＨＲ、血乳酸及ＰＯ：／ＦＩＯ　水　化脓性阑尾炎穿孔７例，其他１例。２组患者一般资　平　］。（３）预后：对比２组住ＩＣＵ、机械通气及住院时　料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。　间，统计患者治疗后２８　ｄ病死率。（４）并发症：心律失　本研究已获医院伦理委员会批准。　常、胃肠道出血、休克复发、合并真菌感染　。　１．２纳入与排除标准　１．５统计学分析应用ＳＰＳＳ　２２．０统计软件，计量资　１。２．１　纳入标准：①入院时存在全腹膜炎体征及腹　料以元±ｓ表示，采用ｔ检验，计数资料采用）（　检验，　胀、腹痛体征；预计生存时间＞２周者　；②简化急性　Ｐ＜０．０５差异有统计学意义。　生理评分Ⅱ（ＡＰＡＣＨＥⅡ）≥８分者　。　２结果　１．２．２排除标准：①妊娠患者；②存在严重凝血障碍　２．１　２组患者免疫功能及血清炎性因子比较治疗　或出血者；③近一个月内使用免疫抑制剂者；④并发自　前试验组ＨＬＡ—ＤＲ表达与对照组相比，差异无统计学　身免疫缺陷疾病者；⑤治疗依从性较差者。　意义（Ｐ＞０．０５）；治疗后试验组ＣＤ４＋、ＩＬ－６及ＩＬ－１０水　１．３方法对照组给予综合治疗，包括营养支持、常　平与对照组相比降低，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　规抗感染等。试验组在上述治疗基础上给予静脉滴注　见表１。　表ｌ　２组患者治疗前后免疫功能及血清炎性因子比较　ｎ＝２５，　±ｓ　２．２　２组患者生命体征比较治疗前后试验组ＭＡＰ　后试验组ＨＲ、血乳酸水平较对照组低，ＰＯ：／ＦＩＯ　较对　与对照组相比，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）‘；治疗　照组高，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。　表２　２组患者治疗前后各项生命体征比较　ｎ＝２５，　±ｓ　２．３　２组患者预后情况比较对照组２８　ｄ病死９例　律失常１例，胃肠道出血３例，休克复发２例，合并真　（３６．０％）高于试验组的４例（１６．０％），但差异无统计　菌感染１例，并发症共７例，并发症发生率为２８．０％；　学意义（ｘ　＝２．５９９，Ｐ＞０．０５）。试验组患者住ＩＣＵ、机　试验组发生心律失常２例，胃肠道出血１例，合并真菌　械通气及住院时间较对照组缩短，差异均有统计学意　感染１例，并发症共４例，并发症发生率为１６．Ｏ％。２　义（Ｐ＜０．０５）。见表３。　组患者总并发症比较差异无统计学意义（ｘ　＝１．０４９，　２．４　２组患者并发症比较　治疗期间对照组发生心　Ｐ＞０．０５）。见表４。　阿北医药２０１８年１月第４０卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１８，Ｖｏｌ　４０　Ｊａｎ　Ｎｏ．１　表３　２组患者预后情况比较　７１　ｎ＝２５，ｄ，ｉ　ｓ　３讨论　相关研究显示，我国重症腹腔感染率约为８．６８％，　且仍呈持续增长态势¨　。重症腹腔感染多以需氧菌　及厌氧菌的混合感染常见，患者常伴有下呼吸道及血　液等部位感染，由于凝血纤溶系统、血小板、白细胞、内　皮细胞及多种炎性因子的作用，造成多器官功能逐渐　衰弱，进而出现多器官功能障碍综合征，降低治疗成功　率　。故如何有效提高本病患者生存年限、改善预　后、提高疗效是目前临床面临的棘手问题。　临床实践发现，免疫功能紊乱、失控性炎性因子激　活是促使多脏器功能衰竭和死亡的主要原因　。Ｔ　淋巴细胞属于免疫细胞之一，根据细胞表面分化抗原　表面标志的差异可将其分为ＣＤ４、ＣＤｓ　Ｔ淋巴细胞亚　群，均可对患者免疫状态及创伤程度进行反映¨　。其　中ＣＤ；细胞作为辅助性淋巴细胞，可发挥调节细胞免　疫的作用，同时也可分泌细胞因子，是患者免疫功能降　低的重要原因。单核细胞ＨＬＡ－ＤＲ低表达可作为患　者免疫麻痹的反映指标，其表达水平与重症腹腔感染　预后有显著相关性　Ｊ。本研究结果发现，早期小剂　量氢化可的松可降低患者ＣＤ４＋水平，但对ＨＬＡ－ＤＲ表　达水平无显著影响，即该治疗方案对腹腔重症感染患　者免疫功能无明显抑制作用。在腹腔重症感染的早　期，机体会释放ＩＬ．１、ＩＬ－６、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ一０【）等　促炎介质，可将凝血系统及白细胞激活，进而起到抑制　病原微生物扩散的作用｜１　。其中ＩＬ－６具有抗感染、促　炎双重作用，在机体内促炎介质的上升下，其水平也出　现代偿性升高。ＩＬ一１０主要由Ｔｈ２细胞产生，可对单核　细胞产生抑制，促进抑制细胞因子信号３转录及炎症　反应，可反映疾病发展程度及预后　。本研究结果发　现，早期小剂量氢化可的松利于减轻炎性反应，降低炎　性因子水平。其原因可能与氢化可的松可对抗过度激　活的免疫系统有关。　另外，本研究结果显示，早期小剂量氢化可的松利　于缩短患者住ＩＣＵ、机械通气及住院时间，改善血流动　力学、血乳酸及ＰＯ　／ＦＩＯ　水平，且在一定程度上降低　患者病死率。究其原因在于：（１）因重症腹腔感染患　者血清抗炎及促炎因子水平明显上升，造成问质水肿　及内皮细胞功能障碍，炎性因子出现紊乱，而糖皮质激　素可发挥抑制炎性反应作用，可缓解间质水肿；（２）糖　皮质激素可强化内皮素、血管紧张素及血管加压素的　缩血管作用，进而降低血管麻痹程度　。由于糖皮质　激素属于一种免疫抑制剂，在治疗期间患者会因免疫　功能抑制而出现一系列并发症，本研究实验组患者并　发症以心律失常、胃肠道出血、合并真菌感染为主，发　生率均较低，由此可见该治疗方案临床应用相对安全　可靠。　综上所述，小剂量糖皮质激素早期应用于重症腹　腔感染中疗效确切，利于提高患者免疫功能，改善血流　动力学，降低炎性反应，缩短治疗时间，利于预后。　参考文献　１　Ｏｒｍａｎ　ＭＡ，Ｉｅｒａｐｅｔｒｈｏｕ　ＭＧ，Ｂｅｒｔｈｉａｕｍｅ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｐｒｏ・　ｉｆｌｉｎｇ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｉｎ　ｄｏｕｂｌｅ・ｈｉｔｂｕｒｎ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｉｍａｌ　ｍｏｄ－　ｅｌｓ．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ，２０１２，５８：３０７－３１５．　２闫婷，李双玲，王东信．外科重症腹腔感染患者使用米卡芬净与卡泊　芬净的疗效比较．中华医学杂志，２０１６，９６：２３０１＿２３Ｏ６．　３　Ｆｕｎｋ　Ｄ，Ｄｏｕｃｅｔｔｅ　Ｓ，Ｐｉｓｉｐａｔｉ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｗ－ｄｏｓｅ　ｃｏｒｔｉｅｏｓｔｅｒｏｉｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：ａ　ｐｒｏｐｅｎｓｉｔｙ—ｍａｔｃｈｉｎｇ　ｓｔｕｄｙ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１４，４２：　２３３３－２３４１．　４　Ｐａｕｌ　Ｍ，Ｓｈａｎｉ　Ｖ　Ｍｕｃｈｔａｒ　Ｅ，ｅｔ　ａ１．Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｅｍｐｉｉｒｃ　ａｎｔｉｂｉｎｔｉｅｔｈｅｒａｐｙ　ｆｏｒ　ｓｅｐｓｉｓ．Ａｎｔｉｍｉｅｒｏｂ　Ａ－　ｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１０，５４：４８５０－４８６３．　５吴明，赖凯，任迪，等．严重腹腔感染患者临床特点及影响早期预后　的危险因素．中国急救医学，２０１６，３６：６１４－６１９．　６　Ｏｒｍａｎ　ＭＡ，ｌｅｒａｐｅｔｒｉｔｏｕ　ＭＧ，Ｂｅｒｔｈｉａｕｍｅ　Ｆ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ　ｄｙｎａｍｉｃ　ｐｒｏ－　ｉｆｌｉｎｇ　ｏｆ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｍｅｄｉａｔｏｒｓ　ｉｎ　ｄｏｕｂｌｅ・－ｈｉｈｔｕｒｎ　ａｎｄ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｉｍａｌ　ｍｏｄ・・　ｅｌｓ．Ｃｙｔｏｋｉｎｅ，２０１２，５８：３０７－３１５．　７　Ｇｕｏｆｅｎｇ　Ｈｕａｎｇ，Ｂｏｗｅｌ　Ｌｉａｎｇ，Ｇｕ￣ｕｎ　Ｌｉｕ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｗ　ｄｏｓｅ　ｏｆ　ｇｌｕｅｏｃｏｒｔｉ—　ｃｏｌｄ　ｄｅｃｒｅａｓｅｓ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅｌｙ　ｂｕｒｎｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　ａｔｔｅｎｕａｔｉｎｇ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｒｉｔｉｃａｌ　Ｃａｒｅ，２０１５，３０：　４３６－４４１．　８　Ｙｅａｇｅｒ　ＭＰ，Ｒａｓｓｉａｓ　ＡＪ，Ｐｉｏｌｉ　ＰＡ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｅｓｓ　ｃｏｒｔｉｓｏｌ　ｅｎｈａｎｃｅｓ　ｔｈｅ　ｈｕｍａｎ　ｓｙｓｔｅｍｉｃ　ｉｎｆｌｍａｍａｔｏｒｙ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｂａｃｔｅｒｉｌａ　ｅｎｄｏｔｏｘ－　ｉｎ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅａｌ，２００９，３７：２７２７－２７３２．　９　Ｄｅｌｌｉｎｇｅｒ　ＲＰ，Ｌｅｖｙ　ＭＭ，Ｒｈｏｄｅｓ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ　ｓｅｐｓｉｓ　ｃａｍｐａｉｇｎ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｅｄｉｔａｒｉｃ　ｓｕｂｇｒｏｕｐ：ｓｕｒｖｉｖｉｎｇ　ｓｅｐｓｉｓ　ｃａｍｐａｉｇｎ：Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：２０１２．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１３，４１：５８０－６３７．　（下转７６页）　７６　可北医￣２０１８年　月第４０卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１８，Ｖｏｌ　４０　Ｊａｎ　Ｎｏ．１　织作为支点进行撬拨，可有效在水平面、矢状面、冠状　面等多平面协同旋转、撬拨骨块，进而进一步促使骨块　治疗，可有效避免传统手法牵引闭合复位治疗中的不　足，值得临床作进一步推广。　参考文献　１张道虎，全中，杨勤翼，等．ＰＦＮＡ结合弹性髓内钉闭合辅助复位内固　定治疗股骨粗隆问骨折疗效观察．中国骨与关节损伤杂志，２０１６，　３１：１０７２—１０７３．　移动复位，从而避免复位不佳对骨折愈合的不良影响，　同时穿针复位操作简单、损伤小、可操作性强，无增加　患者术中创伤的风险。　同时，本研究还发现在疗优良率、ＡＤＬ和Ｈａｒｒｉｓ　得分方面，但切开复位组、改良闭合组治疗后１２个月　上述指标水平明显高于传统闭合组，且二者上述指标　２　Ｌｉｕ　ＪＪ，Ｓｈａｎ　ＬＣ，Ｄｃｎｇ　ＢＹ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅａｓｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｆａｉｌｕｒｅ　ｏｆｐｒｏｘｉ－　ｍａｌ　ｆｅｍｏｒａ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉｅｔｒａｔｉｏｎ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｉｎｔｅｒｔｍｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｓｅｎｉｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｇｅｎｅｔ　Ｍｏｌ　Ｒｅｓ，２０１４，１３：５９４９－５９５６．　水平基本相同，表明传统手法牵引闭合复位治疗会降　低患者的远期生活质量，而通过改良微创撬拨闭合复　位治疗可有效确保患者的远期疗效和生活质量。这可　能是由于在传统复位中，其复位效果较为一般，导致骨　折愈合延迟而使患者未能及早进行功能锻炼，进而影　响患者关节功能的恢复，不利于患者更好、更早地负荷　日常生活和工作。而本研究改良微创撬拨闭合复位　中，其可能通过有效确保了患者的骨折复位效果，有利　于确保患者骨折的愈合，使患者可早日进行功能锻炼，　从而确保患者的关节功能和生活质量的恢复。此外，　研究中３组治疗后３个月上述指标水平基本相同，表　明闭合复位治疗对患者近期疗效、生活质量无不良影　响，这可能是由于近期内患者骨折未愈合或刚愈合，其　３吴仁，汪金平．闭合与切开复位防旋型股骨近端髓内钉固定治疗老　年股骨转子间骨折疗效比较侯．临床骨科杂志，２０１３，１６：６５８－６６１．　４　Ｖｉｄｏｖｉ￣Ｄ，Ｍａｔｅｊｃｉ　Ａ，Ｉｖｉｃａ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｄｉｓｔａｌ　ｆｅｍｕｒｂｙ　ｏｓｔｅｏｔｏ－　ｍｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｅｌｌａｒ　ｄｉｓｔａｌ　ｐｏｌｅ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｍａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎｗｉｔｈ　ｂａｓｋｅｔ　ｐｌａｔｅ　ｉｎ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ａｒｔｉｃｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ：ｒｅｐｏｒｔ　ｏｆ　ｉｖｅｅａｓｅｓ．Ａｃｔｆａ　Ｃｌｉｎ　Ｃｒｏａｔ，２０１３，２：　１ｌ３—１１８．　５　Ｈａｒｉｓ　ＷＨ．Ｔｒａｕｍａｔｒｉｃ　ａｒｔｈｒｉｔｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｈｉｐ　ａｆｔｅｒ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｃｅｔａｂｕｌａｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｂｙ　ｍｏｌｄ　ａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ：ａｎ　ｅｎｄ—ｒｅｓｕｌｔ　ｓｔｕｄｙ　ｕｓｉｎｇ　ａ　ｎｅｗ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ　ｒｅｓｕｌｔ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ａｍ），１９６９，５１：７３７．　７５５．　６林劲松，夏春，傅日斌，等．股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗　老年股骨转子间不稳定骨折疗效比较．临床骨科杂志，２０１４，１７：３２０—　３２３．　７　Ｌｉｕ　ＪＪ，Ｓｈａｎ　ＬＣ，Ｄｃｎｇ　ＢＹ，ｅｔ　ａｔ．Ｒｅａｓｏｎ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｆａｉｌｕｒｅ　ｏｉ‘ｐｒｏｘｉ－　ｍａｌ　ｆｅｍｏｒａ　ｎａｉｌ　ａｎｔｉｒａｔａｔｉｏｎ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｆｏｒ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｓｅｎｉｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｇｅｎｅｔ　Ｍｏｌ　Ｒｅｓ，２０１４，１３：５９４９－５９５６．　处于初期功能锻炼阶段，且患者多为老年群体，其身体　８侯吴仁，汪金平．闭合与切开复位防旋型股骨近端髓内钉固定治疗　老年股骨转子间骨折疗效比较．临床骨科杂志，２０１３，１６：６５８－６６１．　９黄东永，黄远源，李东莲，等．闭合复位防旋近段股骨髓内钉（ＰＦＮＡ）　内固定联合早期使用降钙素治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折的　临床研究．岭南现代临床外科，２０１５，１５：３３０－３３４．　各项功能恢复较慢，其关节功能、生活质量仍处于初期　的恢复阶段，且所有患者均为ＰＦＮＡ内固定术治疗，故　患者近期疗效、生活质量的水平均表现为无明显差异。　１Ｏ陈金生，马全才，谭晚明，等．闭合复位结合股骨近端抗旋髓内钉治　疗高龄股骨转子间骨折．临床骨科杂志，２０１３，１６：１９０　１９１．　１１刘卓，谭文甫，陈斌，等．闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定治疗　股骨粗隆间骨折５７例疗效分析．创伤外科杂志，２０１４，１６：１６３．１６４．　１２张北南，邓腾孝，黄河，等．闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定在　高龄股骨粗隆间骨折患者中的临床应用．现代医药卫生，２０１３，２９：　３３９１－３３９２．　综上所述，闭合复位ＰＦＮＡ内固定术治疗可有效　减少股骨粗隆骨折患者术中创伤及创伤性并发症的发　生，及对患者近期疗效、生活质量无不良影响，但传统　手法牵引闭合复位治疗会降低患者的骨折愈合效果、　远期疗效和生活质量，而通过改良微创撬拨闭合复位　（上接７１页）　１Ｏ林泽辉，陈国宁，杜永明．血必净注射液辅助治疗重症腹腔感染时　对Ｔ淋巴细胞数量和Ｔｏｌｌ样受体的影响．中国感染与化疗杂志，　２０１６，１６：２５７—２６１．　１　１　Ｍｏｒａｎ　ＪＬ，Ｇｒａｈａｍ　ＰＬ，Ｒｏｃｋｌｉｆ　Ｓ，ｅｔ　ａ１．Ｕｐｄａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｖｉｄｅｎｃｅ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ｏｌｒｅ　ｏｆ　ｅｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｉｎ　ｓｅｖｅｒｅ　ｓｅｐｓｉｓ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ：Ａ　Ｂａｙｅｓｉａｎ　ｔｈｅ—　ｔａ－ａｎａｌｙｔｉｃ　ｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ，２０１０，１４：１３４．　１３　Ｍｏｈｓｅｎ　ＭＫ，Ａｈｍａｄｒｅｚａ　Ｍ，Ｓｉｎａ　ＫＪ，ｅｔ　ａ１．Ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ：Ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ　ｖｅｒｓｕｓ　ｌｏｃｋｉｎｇ　ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｌａｔｅ．Ｔｒａｕｍａ　Ｍｏｎｔｈｌｙ，２０１３，１８：６７－７０．　（收稿１３期：２０１７—０７—１７）　１５　Ｋａｔｓｅｎｏｓ　ＣＳ，Ａｎｔｏｎｏｐｏｕｌｏｕ　ＡＮ，Ａｐｏｓｔｏｌｉｄｏｕ　ＥＮ，ｅｔ　ａ１．Ｅａｒｌｙ　Ａｄｍｉｎｉｓ—　ｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ　Ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ　Ａｆｔｅｒ　ｔｈｅ　Ａｄｖｅｎｔ　ｏｆ　ＳｅｐｔｉｃＳｈｏｃｋ：　Ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　Ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｎｄ　Ｉｍｍｕｎｅ　Ｒｅｓｐｏｎｓｅ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１４，４２：　１６５１．１６５７．　１６王艳萍，王美芬，董伯素，等．严重腹腔感染患者血液滤过对血浆内　毒素和细胞因子的影响．中华医院感染学杂志，２０１６，２６：４４０７－　４４０９．　１２　Ｘｉａｏ－Ｊｕｎ　Ｘｕ，Ｙｏｎｇ—Ｍｉｎ　Ｔａｎｇ，Ｈｕａ　Ｓｏｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｃｏｒｔｉｃｏｓｔｅｒｏｉｄ　Ａｄｍｉｎｉ—　ｓｔｒａｔｉｏｎ　ｉｓ　Ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　Ｗｉｔｈ　Ｉｍｐｒｏｖｅｄ　Ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ　ＨｉｇｈＩｎｆｌｍｍａｔａｏｒｙ　Ｃｙｔｏｋｉｎｅ　Ｌｅｖｅｌｓ　Ｄｕｒｉｎｇ　Ｓｐｔｉｃ　Ｓｈｏｃｋ．Ｐｅｄｉａｔｒ　Ｂｌｏｏｄ　Ｃａｎｃｅｒ，２０１４，６１：２２４３－２２４８．　１７王文君，杨晓霞，罗玲，等．糖皮质激素和茶碱对慢性阻塞性肺疾病　患者外周血Ｔ细胞表达ＣＸＣＲ３的影响．中华老年医学杂志，２０１６，　３５：１１９６・１２００．　１８　Ｃａｉｔｌｉｎ　Ｗ，Ｄａｎｉｅｌ　Ａ，Ｒｏｂｅｒｔ　Ｌ，ｅｔ　ａ１．Ｓｔｒｅｓｓ—ｄｏｓｅ　ｃｏｒｔｉｅｏｓｔｅｒｏｉｄｓ　ｈｉｎｄｅｒ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｃｌｅａｒａｎｃｅ　ｂｕｔ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ａｆｔｅｒ　ｈｉｇｈ．．ｄｏｓｅ　ｂａｃｔｅｒｉａｌ　ｃｈａ１．　１ｅｎｇｅｓ　ｉｎ　ａ　ｃａｎｉｎｅ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ　Ｍｅｄ，２０１２，３８：　２０６３２０７１．　１３时俊霞，毕勇志，李勇，等．小剂量糖皮质激素治疗感染性休克的疗　效及对血清感染标志物水平的影响．中华医院感染学杂志，２０１６，　２６：３８７２－３８７４．　１４　Ｏｐｐｅｒｔ　Ｍ，Ｓｃｈｉｎｄｌｅｒ　Ｒ，Ｈｕｓｕｎｇ　Ｃ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｗ－ｄｏｓｅ　ｈｙｄｒｏｃｏｒｔｉｓｏｎｅ　ｉｍ－　ｐｒｏｖｅｓ　ｓｈｏｃｋ　ｒｅｖｅｒｓａｌ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅｓ　ｃｙｔｏｋｉｎｅ　ｌｅｖｅｌｓ　ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｈｙｐｅｒｄｙｎａｍｉｃ　１９　吕清泉，孙吴，吕应鸣，等．小剂量糖皮质激素在治疗脓毒性休克中　的应用进展．中华临床感染病杂志，２０１６，９：２８４－２８８．　（收稿日期：２０１７—０６—１１）　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ．Ｃｒｉｔ　Ｃａｒｅ　Ｍｅｄ，２００５，３３：２４５７－２４６４．