职业健康监护档案汇总表 部门/ 车间 表格编号 人员调离情况 档案编号 姓名 性别 建档时间 是否提供调离时间 档案复 印件 劳动者 签字 备注
劳动者个人职业健康监护档案
单 姓 性 建 档 位： 名： 别： 间：
时
目 录
1．劳动者个人信息卡（表CSCECWZ-SP-M10404-23） 2．工作场所职业病危害因素检测结果 （表CSCECWZ-SP-M10404-24） 3．历次职业健康检查结果及处理情况 （表CSCECWZ-SP-M10404-25）
4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料 5．其他职业健康监护资料
劳动者个人信息卡 表格编号 照片 姓名 籍贯 文化程度 参加工作 时间 身份证号 性别 婚姻 嗜好 职业史及职业病危害接触史 起止时间 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 工作单位 工种 既往病史 疾病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 职业病诊断 职业病名称 诊断时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 诊断医院 诊断级别 备注 治疗结果 备注 接触职业病危害因素 防护措施
工作场所职业病危害因素检测结果 表格编号 防护 措施 备注 检测 时间 检测 机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 岗位 劳动者姓名： 档案号：
历次职业健康检查结果及处理情况 检查 种类 检查 检查机构 结论 岗位 人员处理情况 表格编号 本人 签字 现场处理 情况 检查日期 注：
1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”