呼吸功能训练

慢性呼吸功能障碍的患者活动时容易出现呼吸困难的症状,时间久了患者逐渐习惯于胸式呼吸,但是胸式呼吸可造成呼吸效率低下,增加呼吸困难,进而引发恶性循环;呼吸训练的目的是预防发生恶性循环发生,指导患者进行高效率的呼吸方法;呼吸训练分为缩唇呼吸、腹式呼吸、部分呼吸法及强化呼吸肌的训练;

一、目的：呼吸训练的目的在于改善换气；改善肺部、胸部的弹性；维持和增大胸廓的活动度；强化有效的咳嗽；强化呼吸肌、改善呼吸的协调性；缓解胸部的紧张；增强患者的体质;

二、适应症：1因胸部、腹部的疼痛所造成的呼吸障碍;2肺部胸部扩张受限;3胸部、腹部的术前、术后4原发性、继发性肺部疾患;5重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等造成的呼吸肌肌力下降;6肺栓塞;7COPD;8换气障碍;9支气管痊孪;10呼吸障碍引起的代谢不全;11使用人工呼吸器的患者;

三、一般的原则：1尽可能在安静的环境中进行训练背景轻音乐为宜;2充分向患者说明呼吸训练的目的和合理性;3指导患者穿着轻便的衣服,尽可能的保持全身放松的肢位：开始采取膝屈曲的仰卧位,使腹肌放松;适时选择坐位、立位等其他肢位进行治疗;4对患者的日常呼吸方式进行观察评定;5对患者进行放松技术的指导,主要是针对胸廓上部、肩胛带肌的放松;

四：注意事项：1对有呼吸困难的患者,首先考虑辅助呼吸法和氧气吸入,维持呼吸通畅;2不要让患者努力地呼吸,呼气时必须有意识地放松,若努力呼气,易引起气管内的气流紊乱,增加气道阻塞,易诱发支气管痊孪;3训练开始时不要让患者长呼气,这是导致呼吸急促的原因;4吸气初期不要让呼吸辅助肌收缩;5为了避免过度的换气,做3~4次深呼吸练习即可;

五：效果：1增加每分通气量;2减少呼吸次数;3减少分钟换气量;4增加呼吸功率;5增加动脉血氧分压;6降低动脉血二氧化碳分压;

六、训练法

一缩唇呼吸：

1、定义：缩唇呼吸指的是吸气时用鼻子,呼气时嘴呈缩唇状施加一些抵抗,慢慢呼气的方法; 此方法气道的内压高,能防止气道的陷闭,使每次通气量上升,呼吸频率、每分通气量降低,可调解呼吸频率;

2、方法：1吸气时用鼻子;2呼气时缩唇轻闭,慢慢轻轻呼出气体;3吸气和呼气的比例在1：2进行,慢慢地呼气达到1：4作为目标;

二腹式呼吸：此呼吸法的目的是使横膈的活动变大,胸锁乳突肌、斜角肌等呼吸辅助肌的活动减少,从而使每次通气量、呼吸效率、动脉氧分压上升,使呼吸频率、分钟通气量减少;腹式呼吸法中主要使用的呼吸肌为横膈,因此也称为横膈呼吸;横膈分割胸腔和腹腔,向上方隆起呈板状,中部有腱膜,在进行深呼吸时可有上下7~13cm 的移动,也就是横膈有1750~3250ml的通气能力;横膈易受重力的影响,在仰卧位的位置最高,坐位、立位时处于低位;卧位和立位相差2cm;横膈呼吸可在卧位、坐位、立位、步行、上下楼梯、上下坡道等日常生活动作中使用;

1、仰卧位的腹式呼吸：1操作：让患者髋关节、膝关节轻度屈曲,全身处于舒适的肢位;患者把利手放在腹部上,另一只手放在上胸部,此时治疗师的手与患者的手重叠放置,进行缩唇呼吸;精神集中,让患者在吸气和呼气时感觉手的变化,吸气时治疗师发出指令让患者放置于腹部的手轻轻上抬,治疗师在呼气的结束时,快速地徒手震动并对横膈膜进行伸张,以促进呼吸肌的收缩,此训练是呼吸系统物理治疗的基础,要对患者进行充分的指导,训练的

时间每次5~10分钟,训练的效果随次数增加显现;2指导的要点：1把握患者的呼吸节律：呼吸训练失败的主要原因是患者的呼吸节律被打乱,特别是指导者对呼吸训练不熟练时,不注意患者的呼吸节律,只用自己的节律指导训练,可加重患者呼吸困难程度;所以在训练开始的时候,顺应患者的呼吸节律进行呼吸指导是非常重要的;2开始时不要进行深呼吸：腹式呼吸决不是腹式深呼吸,在开始时期指导患者进行集中精力的深呼吸,可加重患者的呼吸困难;腹式呼吸的指导应在肺活量1/3~2/3通气量的程度上进行练习;应理解腹式深呼吸是充分的腹式呼吸;3应了解横膈的活动：横膈在吸气时向下方运动,腹部上升,了解横膈的运动,易理解腹式呼吸;4指导者应从患者的斜角肌的收缩把握患者的呼吸类型;5可使用姿势镜等视觉反馈进行患者自我训练;

2、坐位的腹式呼吸：1操作：坐位的腹式呼吸的基础是仰卧位的腹式呼吸;患者采用的体位是坐在床上或椅子上足跟着地,让患者的脊柱伸展并保持前倾坐位;患者一手放在膝外侧支撑体重,另一手放在腹部;治疗师一手放在患者的颈部,触及斜角肌的收缩;另一手放在患者的腹部,感受横膈的收缩;这样能够发现患者突然出现的意外和不应出现的胸式呼吸;正确的腹式呼吸是吸气时横膈膜开始收缩,然后斜角肌等呼吸辅助肌使收缩扩大,呼气时吸气肌放松处于迟缓状态;2指导的要点：1在座位的前面放置一面镜子,让患者通过观察理解自身的呼吸辅助肌的活动;2让患者在可能的最大限度内取前倾位,并保持平衡;

3、立位的腹式呼吸：手法：患者用单手扶床栏或扶手支撑体重;上半身取前倾位;治疗师按照坐位的腹式呼吸指导法指导患者训练;

4、平地步行时的腹式呼吸：1操作：这是把呼吸的类型与行走的步数相协调相一致起来的训练法;训练的目的是使患者在快速行走、长距离行走时也不出现呼吸急促;一般阻塞性肺疾患的患者在行走时吸气和呼气的比例为1：2,也就是两步吸气,四步呼气,临床上也有吸气和呼气的比例为3：2、l：1进行行走练习的,重要的是在长时间行走时不要出现呼吸急促加重;2指导的要点：1先从短距离开始;2不要快速行走,采用尽量不出现呼吸急促的步

行速度;3可利用计步器进行有目的行走;其优点是可使患者容易设立目标和设定运动处方,患者的运动量明确;

5、在上下台阶、陡的坡道时的腹式呼吸法操作：以步行为基础,在上台阶、坡道时呼气时迈步,吸气时停止迈步,此时的重点是后足伸展锁住膝关节支撑体重,前足迈下一步,到下一次呼气前不支撑体重;下楼梯时与平地步行一样,吸气呼气1：2 往前走;先从一级楼梯练起,逐渐到两级、三级直到连续上楼梯;对呼吸功能障碍的患者来说,走坡道是引起呼吸困难的活动之一;呼吸功能不全的患者在行走时伴随倾斜的角度增加时,氧的需求也增加,但是患者不能相应地增加氧的摄取量,因而增强了患者的呼吸困难;

三部分呼吸法：此方法是对特定的肺部组织进行扩张训练,特别是对肺不张、肺炎、肺部术后疼痛以及胸部肌肉过度紧张引起的部分肺组织换气能力低下所进行的,扩张的部位是胸壁和有病变的肺叶部分;

1、下部胸式呼吸法：此呼吸法主要在一侧或两侧进行;指导的要点：1训练肢位采取坐位或半卧位;2治疗师手放在患者前部一侧下方的肋骨外侧,让患者意识集中在此;3在患者吸气时治疗师手向肋骨的外侧方移动,指导患者对抗治疗师的手产生下部胸廓扩张;4在患者呼气时治疗师的手向内侧移动并轻压肋骨辅助呼气;5在患者吸气前对肋骨进行快速的牵张;6指导患者自行训练;

2、后肺底区呼吸法：1训练的肢位采取镜关节轻度屈曲的前倾坐位;2治疗师的手放在患者后部下方肋骨上;3以下训练的方法与下部胸式呼吸法相同;

3、右中叶和左舌区的呼吸法：1训练的肢位采取坐位;2治疗师的手放在3~6前肋之间;3以下训练的方法与下部胸式呼吸法相同;

4、肺尖部的呼吸法：1训练的股位采取坐位;2治疗师的手放在患者锁骨下方;3以下训练

的方法与下部胸式呼吸法相同;

四强化呼吸肌的训练

1、目的：改善通气功能；改善呼吸急促的状态；改善运动能力;

2、方法：1腹部重锤负荷法：在腹式呼吸吸气时对抗腹部膨隆加以重物抵抗,使横膈膜运动的方法;可采用患者膝立仰卧位,上腹部可放一沙袋,沙袋的重量以能够完整做10次腹式呼吸的负重量作为负荷的确定值,这也是横膈膜10次反复最大的收缩称为10RM;以增强肌力为目的的训练设定为10RM的50%、 75%、100%,每个做10次,合计三组30次,以耐力为目的的训练设定负荷的35-75% 做10~15分钟;2利用呼吸训练器具增强呼吸肌法：此类器具是为胸部外科术前增强患者呼吸肌肌力及耐力、术后预防肺不张所研制开发的;利用此类器具可节省治疗师和护士指导时间;呼吸训练器具分为增强吸气肌和呼气肌两种,前者也称为强制呼吸训练法,后者称为IDSPE法;强制呼吸训练器特点为在吸气时施加抵抗,具有提高吸气肌的抵抗的构造,吸气时的气流量可通过视觉的反馈观察,可提高患者训练的意欲;IDSPE法的特点是机械性地增加无效腔,具有在呼气时施加抵抗的构造;

体位排痰法

排痰法是去除呼吸道中分泌物的方法,其目的是为了净化呼吸道改善肺通气,去除气道上的分泌物的游留,减轻空气在气道中的流通障碍,减轻细菌的繁殖;痰含有气道中流动空气带来的尘埃和细菌,可随纤毛的摆动排出体外;有效地进行排痰法有助于纤毛的摆动、痰的咳出;体位排痰技术包括体位引流、叩打、压迫和振动,以及分泌物的清除等环节;

一、肺部的防御机制：呼吸道虽与外界相通,肺部也不易受大气中的异物和有害物质的侵袭,是由防御功能所维持的,主要有以下四方面构成;

1、咳嗽反射：气管、支气管的上皮存在着神经末梢的感受器,受到机械的、化学的剌激时

把异物咳出;其过程是：刺激引起深吸气,声门迅速关闭呼气肌收缩,胸腔内压充分加压声门开放,一下呼出;在声门闭锁不全、呼气肌肌力下降、呼吸道发生阻塞性变化时不充分的呼气速度造成不能充分的咳嗽;

2、滤过功能：呼吸道的黏液能附着、过滤一些微小的有害微粒;直径在10μm的微粒主要由鼻黏膜附着,一些更小的微粒随气流主要黏附于支气管的分支处的气管壁上,2μm以下的小微粒到达肺泡由酶和巨噬细胞吞噬;

3、运输功能：为了维持滤过功能,防止过滤异物出现处理饱和,支气管壁覆盖的纤毛不停的做纤毛摆动运动,约1500次/分;

4、加温加湿功能：在进行气体运输时充分的温度和湿度是必要的,吸人的气体由呼吸道黏膜加温、加湿到达肺泡;这是防止气体运输功能低下、避免分泌物黏稠的重要保证;吸入干燥的冷空气后,呼吸道相对湿度降低,水分从黏膜表面失去,因此加温加湿是重要的生理功能;鼻腔是气体加温加湿的重要场所,因此正确指导患者进行用鼻吸气的呼吸训练是必要的;

二、体位排痰的适应证：体位排痰是否实施与咳出的痰量有明显的差异;以下的几种状况适宜做体位排痰;

1、痰多不能咳出：患者的痰量多、黏稠、多存在末梢部位,如慢性支气管炎、肺气肿、哮喘伴有感染；同时存在重度的通气障碍,气管切开,疼痛等引起的不能充分咳嗽；以及老人或儿童的理解力差,意识障碍等;

2、避免体力过度消耗：患者虽有咳痰的能力,但体质弱,患者自行排痰时易给体力造成很大负担,消耗很多能量,宜采用辅助下排痰;

3、尽可能完全将痰排出：支气管内长期滞留分泌物不能完全排清,如支气管扩张;

三、体位排痰的注意事项以及禁忌症

1、注意事项：排痰时间不宜长,分泌物少时体位引流以每目2次为宜,分泌物多时可体位引流每日3~4次,每个部位5~10分钟,如多个部位需体位引流,不得超过45分钟,宜在饭前进行;

2、禁忌证：1明显的呼吸困难、高热等;2近期的脊柱损伤及脊柱的不稳定;3严重的心脏病和高血压;4近期肋骨骨折及严重的骨质疏松;

四、体位排痰的实施方案：体位排痰的原理是尽量让病变部位向主支气管垂直,受重力的影响使痰向口腔移动,机械的刺激有助痰的排出,咳嗽使痰从气管排出;主要有以下几个过程完成;

1、触诊或听诊确定痰的部位：治疗师只用耳朵听是否有啰音,并不能真正判断痰的部位,还需要用手掌紧贴胸部震动确认痰的部位,手不能确认时必须用听诊器听诊;并参考医生的诊断和X线诊断;

2、体位引流的部位：主要取决于病变的部位,使肺部某一病变的肺段向主支气管垂直方向引流;体位引流是依据肺、气管和支气管的解剖位置而定;治疗师为了防止吸入患者咳出的飞沫,采用不同站立的位置和确定患者的卧位的朝向,患者咳出的痰应吐在痰杯中,注意观察痰的性质和痰量;尽可能地让患者的体位舒适放松,随时观察患者的脸色与表情;

3、在呼气时进行叩打：排痰时与呼气期的节奏相一致,治疗师的手呈杯状有节奏地叩击胸壁发出\"嘭嘭\"的声音、对呼吸系统的疾病力度可稍强,对老人和外科术后的病人叩打的力度不能过大;叩打的时机应在一次呼气期中快速多次叩打,应避免在吸气期时叩打,叩击的时间持续一般2~3分钟;

4、顺应咳嗽进行压迫、振动使痰咳出：在患者深吸气准备将痰咳出时,治疗师与咳嗽同步

在叩打的部位进行压迫和振动,压力的方向与胸腔移动的方向一致,缓和地压迫并急速的振动胸腔,治疗师对患者的动作以上肢的等长收缩的形式完成;若患者不能自动咳嗽,应指导患者做几次深呼吸,并在呼气时进行振动,可诱发咳嗽;

5、确认排痰和移动部位：痰咳出后再进行触诊和听诊,目的是确认痰是否排出,若排痰不畅,应反复进行3、4、的过程,若排痰充分,可变换体位进行其他部位的排痰;

6、评定效果并记录：记录的内容有：排痰的部位；痰的量、颜色、气味、性状；患者对排痰的耐受性；心率、血压；排痰后听诊呼吸音的改变等;若有痰的异常改变如血性、粉色泡沫状、绿色等应及时与医生联系;

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