申 请
本人已有一个孩子，经夫妇双方协商，决定不再生育，也已落实节育措施，特此申请领取《独生子女优待证》。
申请人：
年 月 日
夫妻姓名 父亲 母亲 节育措施 出生年月日 子女姓名 性别 出生年月日 户口所在街道（村民委员会）盖章 工作单位盖章
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