抗 NMDA 受体脑炎2例

河北医药２０１５年２月第３７卷第４期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１５，Ｖｏｌ　３７　Ｆｅｂ　Ｎｏ．４　６３９　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－７３８６．２０１５．０４．０６５　・病例报告・　抗ＮＭＤＡ受体脑炎２例　张晓艳刘海超刘慈　【关键词】抗ＮＭＤＡ受体；脑炎；ＩＪ盏床病例；文献回顾　【中图分类号】　Ｒ　５１２．３　【文献标识码】　Ａ　【文章编号】　１００２—７３８６（２０１５）０４—０６３９—０２　抗Ｎ一甲基．Ｄ．天门冬氨酸（Ｎ—ｍｅｔｈｙｌ－Ｄ—ａｓｐａｒｔａｔｅ，　人院查体：血压１３０／８０　ｍｍ　Ｈｇ，双肺呼吸音粗，可闻及　ＮＭＤＡ）受体脑炎是近年来新发现的一种自身免疫性　散在痰呜音，余内科系统查体未见异常，神志模糊，查　脑炎。Ｖｉｔａｌｉａｎｉ等…于２００５年首次报道了一组伴有　体不合作，问话不答，有自发性言语，双侧瞳孔等大同　良性畸胎瘤的年轻女性脑炎患者体内存在一种不明抗　圆，直径约３　ｍｍ，对光反射灵敏，四肢可见活动，肌张　原，主要在海马神经元细胞膜表达，可能是一种新的边　力偏高，腱反射（＋＋），双侧病理征阴性，共济运动及　缘叶副肿瘤性脑炎。随后Ｄａｌｍａｕ等　在此类患者体　感觉系统查体欠合作，颈抵抗，布氏征及克氏征阴性。　内发现了抗海马和前额叶神经细胞膜的抗ＮＭＤＡ受　入院后查头颅ＭＲＩ平扫及增强未见异常，脑电图示各　体抗体，并于２００７年首次命名为抗ＮＭＤＡ受体脑炎。　导联混有较多低中幅慢波，全部导联中度节律失调，提　该病早期与病毒性脑炎极易混淆，迄今为止，国外共报　示轻度异常，腰穿脑脊液压力１４０　ｍｍ　Ｈ：Ｏ，白细胞０，　道１００余例，而国内相关性病例报道少见，本文将遇治　蛋白５　ｒａｇ／ａｌｌ，糖７５　ｍｇ／ｄｌ，氯１１７　ｍｍｏｌ／Ｌ；按病毒性脑　２例进行报告并文献回顾，以期提高对抗ＮＭＤＡ受体　炎给予更昔洛韦抗病毒及抗感染、抗癫痫、促醒等治　脑炎的认识。　疗，症状无好转，北京协和医院血及脑脊液抗ＮＭＤＡ　１临床资料　受体抗体阳性，修正诊断为抗ＮＭＤＡ受体脑炎，查胸、　病例１，女，３３岁，主因“发热１个月，精神行为异　腹、盆腔ＣＴ未发现占位性病变，加用地塞米松调节免　常２６　ｄ，发作性四肢抽搐２０　ｄ”于２０１２年６月２９日人　疫，患者逐渐恢复，半月后康复出院　半年及１年后随　院。患者１个月前无明显诱因出现发热，体温３７．９℃，　访患者正常工作及生活，记忆力正常，无癫痫发作，复　伴有咳嗽，于当地诊所按“上呼吸道感染”给予治疗，　查血抗ＮＭＤＡ受体抗体阴性，胸部ｘ线片及腹部、盆　体温波动在３７—３７．９℃，２６　ｄ前因吵架后出现恐惧　腔彩超未见占位性病变。　感，入睡困难，自服镇静催眠药效果欠佳，逐渐出现胡　病例２，男，３５＿岁，主因“精神行为异常１２　ｄ，发作　言乱语，不认识回家的路，夜间幻视，于当地精神病专　性肢体抽搐８　ｄ”于２０１３年８月８日人院。患者１２　ｄ　科医院按“解离障碍”给予治疗，２０　ｄ前突发四肢抽搐　前无明显诱因出现失眠多梦，精神不集中，易哭易怒，　伴小便失禁，持续约３　ｍｉｎ后缓解，缓解后意识模糊，　记忆力、计算力减退，伴幻视幻听，伴间断性心悸，于当　行头颅Ｍｉｌｌ检查未见异常，遂转入当地上级医院精神　地医院精神科按“抑郁症”给予治疗，无好转，８　ｄ前突　科按“精神障碍”给予治疗，未见好转，７　ｄ前查脑电图　发肢体抽搐伴意识丧失，持续２　ｒａｉｎ后自行缓解，间隔　示轻度异常　腰穿脑脊液压力１１０　ｍｍ　Ｈ　Ｏ，白细胞３　数小时后再发抽搐一次，４　ｄ前于某医院住院治　×１０。／Ｌ，蛋白１８９．３　ｍｇ／Ｌ，糖２．９６　ｍｍｏｌ／Ｌ，氯　疗期间出现攻击行为，再次发作抽搐２次，持续数分钟　１２４．７　ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为“病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦　后自行缓解，行腰穿脑脊液压力２９０　ｍｍ　Ｈ：Ｏ，白细胞　抗病毒治疗，患者上述症状无减轻，且出现不能进食、　０，蛋白１００　ｍｇ／Ｌ，糖４．３　ｍｍｏＬ／Ｌ，氯１２２　ｍｍｏｌ／Ｌ，按病　小便潴留，为求进一步诊治收入院。既往无特殊病史。　毒性脑炎给予治疗，２　ｄ前出现发热，最高达３８．５℃，　为求进一步诊治收入院　既往高血压病史４年，高脂　血症病史３年。入院查体：血压１６２／１０２　ｍｍ　Ｈｇ，双肺　作者单位：０６４２００河北省遵化市人民医院神经内科（张晓艳）；　呼吸音粗，双下肺可闻及湿性哕音，余内科系统查体大　航天中心医院神经内科（刘海超）；河北医科大学第二医院妇产超声诊　致正常，神志模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大同圆，直　疗科（刘慈）　通讯作者：刘慈，０５００００　河北医科大学第二医院妇产超声诊疗　径约２．５　ｍｍ，对光反射灵敏，咳嗽反射存在，四肢肌力　科；　Ｖ级，肌张力适中，腱反射（＋），双侧病理征可疑阳　Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｑｚｑａｚ＠１６３．ｅｏｍ　性，共济运动及感觉系统查体欠合作，颈无抵抗。人院　河北医药２０１５年２月第３７卷第４期Ｈｅｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ。２０１５，Ｖｏｌ　３７　Ｆｅｂ　Ｎｏ．４　后查头颅ＭＲＩ平扫及强化示左颞叶皮质区略肿胀，　慢波、尖波等，未见到特征性改变。血清及脑脊液抗　ＮＭＤＡ受体抗体检测是确诊抗ＮＭＤＡ受体脑炎的依　Ｔ２／ＦＬＡＩＲ信号略增高，双额颞部硬脑膜略增厚强化，　脑电图示左前中颞导联可见长程、中高幅尖波节律，呈　长程阵发出现，右前颞导联可见散在尖波，提示中度异　据，Ｄａｌｍａｕ等　报道，伴肿瘤患者其抗体滴度较不伴　肿瘤患者为高，而且症状严重程度与抗体滴度具有相　关性，症状得到改善后患者脑脊液和血清抗体滴度随　之降低，而症状未改善者将持续增高，此２例患者抗　ＮＭＤＡ受体抗体均增高，故可确诊为抗ＮＭＤＡ受体　脑炎。　常，腰穿脑脊液压力３１０　ｍｍ　Ｈ　０，白细胞６×１０。／Ｌ，　蛋白３１　ｍｇ／ｄｌ，糖６６　ｍｇ／ｄｌ，氯１１９　ｍｍｏｌ／Ｌ，按病毒性　脑炎给予阿昔洛韦抗病毒、抗感染、化痰、促醒、降颅　压、抗癫痫等治疗，症状未见好转，北京协和医院脑脊　液抗ＮＭＤＡ受体抗体阳性，修正诊断为抗ＮＭＤＡ受体　抗ＮＭＤＡ受体脑炎的治疗主要包括肿瘤切除和　免疫疗法，一线免疫疗法包括肾上腺糖皮质激素、丙种　脑炎，查甲状腺与腹部超声未见异常，胸部ＣＴ提示双　下肺炎症，加用丙种球蛋白调节免疫，１个月后好转出　院，半年及９个月后随访患者记忆力稍差，无癫痫发　作，未发现肿瘤。　２讨论　抗ＮＭＤＡ受体脑炎是一种由抗ＮＭＤＡ受体抗体　介导的，主要侵犯边缘系统的自身免疫性脑炎，伴或不　伴肿瘤，男、女及各年龄段人群均可发病¨　Ｊ，临床表　现包括流感样症状，严重的精神行为异常（如妄想、思　绪混乱及幻觉等）及意识障碍、癫痫发作、运动障碍　等，严重者出现昏迷、癫痫持续状态、低通气状态　等　．５］。此２例抗ＮＭＤＡ受体脑炎病例，均为青年患　者，男、女各１例，均不伴肿瘤，随访半年至１年亦未发　现肿瘤，其中１例以发热、咳嗽等上感样症状为首发症　状，病程中均先后出现精神行为异常、意识障碍、癫痫　发作等主要临床表现。　Ｄａｌｍａｕ等　于２００８年开展的一项多中心大样本　研究，指出４５％的抗ＮＭＤＡ受体脑炎患者的头部ＭＲＩ　检查结果正常，５５％的患者ＦＬＡＩＲ或，Ｉ２序列上的信　号短暂增强，异常信号覆盖的部位有颞叶中部、大脑皮　层、脑膜、基底节、胼胝体、脑干、额叶岛回、海马、小脑　及脊髓等部位，其中颞叶中部、大脑皮层较多见。故抗　ＮＭＤＡ受体脑炎患者头部ＭＲＩ表现无特异性，此２例　患者中女性患者多次行头颅ＭＲＩ检查均未发现异常，　男性患者头颅ＭＲＩ示左颞叶皮质区略肿胀，Ｔ２／ＦＬＡＩＲ　信号略增高，双额颞部硬脑膜略增厚强化，无特异性，　与Ｄａｌｍａｕ等　报道相符。抗ＮＭＤＡＲ脑炎患者的脑　电图亦无特异性改变，通常可出现非特异性慢波，也可　完全正常，Ｓｃｈｍｉｔｔ等研究报道，视异常“８刷（ｄｅｌｔａ　ｂｒｕｓｈ）”可能为抗ＮＭＤＡ受体脑炎在脑电图上的特征　性表现，其主要见于病程较长且病情严重患者　，虽　然该脑电图表现与早产儿脑电图波形相似，且其出现　的原因尚不明确，但一定程度上有助于对抗ＮＭＤＡ受　体脑炎的诊断，此２例患者，脑电图上仅为非特异性的　球蛋白和血浆置换，二线免疫疗法包括利妥昔单抗和　（或）环磷酰胺的单独使用与联合使用，不伴肿瘤和诊　断较晚的患者可直接选用二线免疫疗法【３’　，且抗　ＮＭＤＡ受体脑炎早期临床表现不典型，与病毒性脑炎　较难鉴别，故对大多数患者仍需抗病毒治疗　Ｊ，抗　ＮＭＤＡ受体脑炎经积极治疗预后较好，死亡率仅为　７％，较少患者会留有后遗症或智力减退，若不积极治　疗，则死亡率几乎为１００％　Ｊ，此２例患者在未明确诊　断抗ＮＭＤＡ受体脑炎前均接受了抗病毒治疗，但效果　不明显，经抗体检测确诊后，给予免疫疗法，均收到较　好疗效，故免疫疗法是治疗不伴肿瘤的抗ＮＭＤＡ受体　脑炎的关键所在。　参考文献　１　Ｖｉｔａｌｉａｎｉ　Ｒ，Ｍａｓｏｎ　Ｗ，Ａｎｃｅｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｅ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ，　ｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃ　ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ａｎｄ　ｈｙｐｏｖｅｎｆｉｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｏｖａｒｉａｎ　ｔｅｒａｔｏｍａ．Ａｎｎａｌｓ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２０ｏ５，５８：５９４￣０４．　２　Ｄａｌｍａｎ　Ｊ，Ｔａｚａｎ　Ｅ，Ｗｕ　Ｈｙ，ｅｔ　ａ１．Ｐａｒａｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ　ａｎｔｉ—Ｎ—ｍｅｔｈｙｌ—Ｄ—ａｓ—　ｐａｒｔａｔｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｏｖａｒｉａｎ　ｔｅｒａｔｏｍａ．Ａｎｎａｌｓ　ｏｆ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００７，６１：２５－３６．　３　Ｄａｌｍａｕ　Ｊ，Ｇｌｅｉｃｈｍａｎ　ＡＪ，Ｈｕｇｈｅｓ　ＥＧ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉ－ＮＭＤＡ—ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｎ—　ｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ：ｃａｓｅ　ｓｅｒｉｅｓ　ａｎｄ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ．Ｔｈｅ　Ｌａｎ－　ｅｅｔ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，２００８，７：１０９１—１０９８．　４　Ｆｌｏｒａｎｅｅ　ＮＲ，Ｄａｖｉｓ　ＲＬ，Ｌａｉｎ　Ｃ，ｅｔ　１ａ．Ａｎｔｉ—Ｎ—ｍｅｔｈｙｌ—Ｄ—ａｓｐａｒｔａｔｅ　ｒｅｃｅｐ—　ｔｏｒ（ＮＭＤＡＲ）ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ　ａｎｄ　ａｄｏｌｅｓｃｅｎｔｓ．Ａｎｎａｌｓ　ｏｆ　Ｎｅｕ—　ｒｏｌｏｇｙ，２００９，６６：ｌ１—１８．　５　Ｃｏｎｓｏｌｉ　Ａ，Ｒｏｎｅｎ　Ｋ，Ａｎ—Ｇｏｕｒｆｉｎｋｅｌ　Ｉ。ｅｔ　１ａ．Ｍａｌｉｇｎａｎｔ　ｃａｔａｔｏｎｉａ　ｄｕｅ　ｔｏ　ａｎｔｉ—ＮＭＤＡ—ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ　ｉｎ　ａ　１７一ｙｅａｒ—ｏｌｄ舀ｒ１：ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ．　Ｃｈｉｌｄ　Ａｄｏｌｅｓｃ　Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ　Ｍｅｎｔ　Ｈｅａｔｈ，２０１　１，５：１５．　６　Ｓｅｈｍｉｔｔ　ＳＥ，Ｐａｒｇｅｏｎ　Ｋ，Ｆｒｅｃｈｅ￣ｅ　ＥＳ，ｅｔ　ａ１．Ｅｘ￣ｅｍｅ　ｄｅｌｔａ　ｂｒｕｓｈ：ａ　ｕ—　ｎｉｑｕｅ　ＥＥＧ　ｐａｔｔｅｒｎ　ｉｎ　ａｄｕｌｔｓ　ｗｉｍ　ａｎｔｉ—ＮＭＤＡ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ．Ｎｅｕ－　ｒｏｌｏｇｙ，２０１２，７９：１０９４－１　１００．　７　Ｓｅｎ￣ｎｇ　ＬＨ，Ｔ￣ｚｉｆｎ　Ｅ，Ｋｏ　ＭＷ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｐａｔｉｅｎｔ　ｗｉｔｈ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ　ａｓｓｏｃｉａｔ—　ｅｄ　ｗｉｔｈ　ＮＭＤＡ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｎａｔｉｂｏｄｉｅｓ，Ｎａｔ　Ｃｌｉｎ　Ｐｍｃｔ　Ｎｅｕｒｏｌ，２００７，３：２９１—　２９６．　８　Ｔｙｌｅｒ　ＫＬ．Ｕｐｄａｔｅ　ｏｎ　ｈｅｒｐｅｓ　ｓｉｍｐｌｅｘ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ．Ｒｅｖｉｅｗｓ　ｉｎ　Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉ－　ｃａｌ　Ｄｉｓｅａｓｅｓ，２００４，１：１６９．　９　Ｔｉｔｕｌａｅｒ　ＭＪ，ＭｃＣｍｃｋｅｎ　Ｌ．ＴＩ℃８咖矗ｌ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ　ｆａｃｔｏｍ　ｆｏｒ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｎｔｉ－ＮＭＤＡ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ　ｅｎｃｅｐｈａｌｉｔｉｓ：ａｎ　ｏｂｓｅｒｖａ．　ｔｉｏｎａｌ　ｅｏｈｏａ　ｓｈｔｄｙ．Ｌａｎｃｅｔ　Ｎｅｕｒｏｌ。２０１３，１２：１５７—１６５．　（收稿日期：２０１４—０８—０４）