社区戒毒(康复)人员基本情况登记表

□社区戒毒 □社区康复 姓 名 性 别 身份证号 就业情况 滥用毒 品种类 □男□女 出生日期 别名/绰号 身高 照片 □文盲 □小学 □初中□文化程度 高中（含中专、技校） □大学（含大专）□研究生以上 □无业 □企事业职工 □ 娱乐场所从业 □公务员 □个体经营 □农民 □在校生 □演艺人员 □其他： □海洛因 □鸦片 □大麻 □吗啡 □ □片剂 □吗啡因 □安钠咖 □ □安眠酮 □杜冷丁 □可卡因 □ □其他苯丙胺类毒品 □埃托啡 □其他毒品 户籍所在地 详细地址 现居住地 详细地址 姓名： 相互关系： 主要联系人 及详细地址 地址： 婚姻状况 □未婚 □已婚 □离异 家庭电话 移动电话 联系电话 是否与父母住居住 □是 □否 □无业 □从事临时性工作 □有固定工是否参加过职业培训 □是 □否 作 目前状态 有何技能（特长）： 执行地区 执行单位详称 感染艾滋病 □是□否 责令单位详称 接受社区康复前所在的强制隔离场所 社区戒毒/康复情况 出所日期 参加药物维 持治疗门诊 报到日期 结束原因 是否进入 □是 □否 康复场所 □变更戒毒地点 □期满解除 □劳动教养 □严重违反戒毒协议 □刑事1

结束日期 个人违法 记录 备 注

处 □死亡 □行政拘 □转强制隔离戒毒 2

个人 简历 项目 家庭成员 主要社会关系 姓 名 与服务对象的关系 年 龄 文化程度 职业及单位地址 月收入 健康 状况 备注 3

填表说明

1、有□的为√选项。该表中的人员基本信息必须填写，其余业务信息根据实际情况填写相应内容即可。

2、姓名。以户籍登记为准。发现吸毒人员原先所报姓名有错误或假冒，将原报姓名转入其别名/绰号一栏。

3、别名/绰号。 可以填写多个，以逗号或空格分隔。如掌握该吸毒人员曾用名的，也填写在此栏。 4、出生日期。以身份证登记为准。 5、身高。以公分为单位。 6、文化程度。单选项。

7、户籍地详址、居住地详址。城镇的按省＋城市＋路名（小区名）＋门牌号码的顺序填写，乡村的按省＋城市＋乡（镇）＋村＋组号的顺序填写。

8、滥用毒品种类。多选项，为该吸毒人员查获时吸食或注射的毒品种类。

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9、就业情况。单选项。

10、执行地区。执行单位所在的行政区划，需精确到区、县一级。 11、参加药物维持治疗门诊。需包含市、县（市、区）名称。 12、目前状态。据实选项或加项。

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