丁丙诺啡不同组方用于术后硬膜外腔自控镇痛效果观察

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现代医院２００８年８月第８卷第８期专业技术篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｕｇ　２００８　Ｖｏｌ　８　Ｎｏ　８　２１　丁丙诺啡不同组方用于术后硬膜外腔自控镇痛　效果观察　叶嘉梅　ＢＵＰＲＥＮＯＲＰＨＩＮＥ　ＣＯＭＢＩＮＥＤ　ＶＶＩＴＨ　ＤＩＦＦＥＲＥＮＴ　ＦＯＲＭＵＬＡ　ＦＯＲ　ＰＡＴＩＥＮＴ’Ｓ　ＳＥＬＦ—　ＣＯＮＴＲＯＬ　ＥＰＩＤＵＲＡＬ　ＡＮＡＬＧＥＳＩＡ　ＩＮ　ＰＯＳＴＯＰＥＲＡＴＩＶＥ　ＰＥＲＩＯＤ　ＹＥ　０，　【摘要】　目的观察丁丙诺啡不同组方用于术后硬膜外腔自控镇痛临床镇痛效果及副作用。方法　硬外麻下行腹部手术病人４ＪＤ例，按镇痛液配方分为两组。Ｉ组（丁布氟液，ｎ＝２０例）：丁丙诺啡Ｏ．７５　ｍｇ、氟　哌啶５　ｍｇ、０．５％布比卡因２５　ｍｌ加生理盐水１００　ｍｌ；Ⅱ组（丁布氟芬液，ｎ＝２０例）：Ｉ组配方加芬太尼Ｏ．２　ｍｇ。手术至关腹时将ＰＣＡ泵连接硬膜外导管并注入负荷量后术后镇痛４８～７２　ｈ。观察两组复合液的镇痛效　果（优、良、差）及副作用。结果术后首２４　ｈ丁丙诺啡用量、ＰＣＡ按压次数，两组无明显差异（Ｐ＞０．０５）。两　组镇痛效果优：Ｉ组１４例（７Ｏ％），ＩＴ组１９例（９５％），两组差异有显著意义（Ｐ＜０．０５）；良：Ｉ组６例（３０％），　Ⅱ组１例（５％），两组差异有显著意义（ｐ＜０．０５）；两组均无差级病例。两组病人均未发生恶心、呕吐、皮肤瘙　痒、尿潴留和明显的呼吸抑制；个别有嗜睡、口干和头晕。结论丁丙诺啡复合氟哌啶、芬太尼多模式手术后　硬膜外腔病人自控镇痛效果好，副作用少。　【关键词】　药物手术后镇痛病人自控镇痛　多模式镇痛　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｂｕｐｒｅｎｏｒｈｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｆｏｒｍｕｌａ　ｆｏｒ　ｐａ－　ｔｉｅｎｔ’Ｓ　ｓｅｌｆ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｃｅｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　４０　ｃａｓｅｓ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎｅｓ—　ｔｈｅｓｉａ，ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｒａｎｄｏｍｌｙ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｆｏｒｍｕｌａ，ｔｈｅ　ｆｏｒｍｕｌａ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　１（ｎ＝２０　ｃａｓｅｓ）ｗａｓ　ｂｕｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｒｏｐｅｒｉｄｏｌ，ａｎｄ　ｔｈｅ　ｆｏｒｍｕｌａ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　２（ｎ＝２０　ｃａｓｅｓ）Ｗａｓ　ｂｕｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｒｏｐｅｆｉｄｏｌ　ａｎｄ　ｆｅｎｔａｎｙ１．Ｔｈｅｙ　ｗｅｒｅ　ｃｏｎｎｅｃｔｅｄ　ｔｈｅ　ＰＣＡ　ｐｕｍｐ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｒｅｌｉｅｖｅ　ｐａｉｎ　ａｎｄ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｏｒｄｅｄ，ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｔｈｒｅｅ　ｇｒａｄｅｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｒｅｌｉｅｖｅ　ｐａｉｎ，ｔｈａｔ　ｗｅｒｅ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ，ｆｉｎｅ　ａｎｄ　ｂａｄ　ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　Ｗａｓ　ｎｏ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｖｏｌｕｍｅ　ｏｆ　ｂｕｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ　ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｔ　ｔｈｅ　ｆｉｒｓｔ　ｄａｙ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ，ｔｈｅ　ｒａｔｉｏ　ｏｆ　ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　Ｗａｓ　ｈｉｇｈｅｒ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　２　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ｒｇｏｕｐ　１，ｔｈａｔ　Ｗａｓ　７０％ｉｎ　ｇｒｏｕｐｌ　ａｎｄ　９５％ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　２，ｔｈｅｒｅ　ｗａｓ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（ｐ＜Ｏ．０５）．Ｔｈｅ　ｎａｕｓｅａ，ｖｏｍｉｔ，ｄｉｚｚｙ　ａｎｄ　ｉｔｃｈ　ｏｆ　ｓｋｉｎ，ｒｅｔｅｎｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｉｎｅ，ｓｅｒｉＯＬＩＳ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ｎｏｔ　ｏｃｃｕｒｒｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｂｕ－　ｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ　ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｄｒｏｐｅｆｉｄｏｌ　ａｎｄ　ｆｅｎｔａｎｙｌ　ｉｓ　ｇｏｏｄ　ｆｏｒ　ｐａｔｉｅｎｔ’Ｓ　ｓｅｌｆ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａ－　ｔｉｖｅ　ｐｅｒｉｏｄ，ｔｈｅｒｅ　ｉｓ　ｎｏ　ｓｉｄｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｄｒｕｇ，Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ，Ｐａｔｉｅｎｔ’ｓ　ｓｅｆｌ—ｃｏｎｔｒｏｌ　ｎａａｌｇｅｓｉａ，Ｍｕｌｉｔｍｏｄａｌ　ｎａａｌｇｅｓｉａ　【Ａｕｔｈｏｒ　Ｓ　ａｄｄｒｅｓｓ】Ｔｈｅ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｙａｎｇｊｉｎａｇ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔｌａ，Ｙａｎｇｊｉｎａｇ　Ｃｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ　５２９５００　ＰＲＣ　术后多模式镇痛也称之为平衡镇痛（ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ　ａｎａｌｇｅ－　归¨ｑ】。笔者将丁布氟液（丁丙诺啡＋布比卡因＋氟哌啶）　ｓｉａ　ｏｒ　ｂａｌａｎｃｅｄ　ｎａａｌｇｅｓｉａ），是近年来提出的一种新的镇痛观　和丁布氟芬液（上述配方＋芬太尼），用于腹部手术后硬膜　念，其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或／和多　外腔病人自控镇痛（ＰＣＥＡ）。观察和比较两种复合液的镇痛　种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶　效果及副作用。现报告如下。　位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足　１资料　与副作用，减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影　选择ＡＳＡ　Ｉ～Ⅱ级，在连续硬膜外麻醉下行中上腹部手　响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转　术的病人４Ｏ例，其中男１７例，女２３例。年龄２ｌ一７４岁，平　均（４８．７±１４．４）岁。按镇痛液配方分为两组。每组病人２Ｏ　叶嘉梅：阳江市人民医院广东阳江５２９５００　例。Ｉ组（丁布氟液）：丁丙诺啡０．７５　ｍｇ、氟哌啶５　ｍｇ、　维普资讯 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现代医院２００８年８月第８卷第８期专业技术篇Ｍｏｄｅｍ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ａｕｇ２００８　Ｖｏ｜８　Ｎｏ　８　０．５％布比卡因２５　ＩＩｌ１加生理盐水１００　ｍｌ，各种药浓度为：丁　丙诺啡７．５　ｇ・ｍｌ～，氟哌啶５Ｑ　ｇ・ＩＩｌ１～，布比卡因　用，这些药物和方法作用于疼痛机制的不同时相和不同靶　位，以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足　及副作用。目前，多模式镇痛主要是通过联合应用主要作用　于外周以抑制疼痛信号的触发为目的的非类固醇类抗炎药　（ＮＳＡＩＤｓ）和区域阻滞以及能减弱ＣＮＳ疼痛信号的阿片类　药而实现的　Ｊ。　０．１２５％；Ⅱ组（丁布氟芬液）：Ｉ组配方＋芬太尼０．２　ｍｇ，芬　太尼浓度为２　ｇ・ｍｌ～。　２方法　２．１麻醉方法　病人麻醉前肌注苯巴比妥钠０，１　ｇ，阿托品０．５　ｍｇ。硬　采用低浓度的长效局麻药布比卡因，不影响病人膀胱括　约肌功能和肢体运动功能；阿片ｕ受体激动—拈抗药丁丙诺　啡有较强镇痛作用。由于两者有协同镇痛作用　；各自的　膜外穿刺点　一　，硬膜外麻醉用药为２％利多卡因，术中硬　膜外阻滞效果满意。微电脑ＰＣＡ泵（９３００型）参数调节：以　丁丙诺啡为计算单位，药物浓度为７．５　・ＩＩｌ１～、负荷量　１．０～１．５　ｇ・ｋｇ～、连续用药量０．１～０．１５　・ｋｇ～・　ｈ～、ＰＣＡ量０．３　ｇ・ｋｇ～、锁定时间３０　ｍｉｎ、１　ｈ限量１２０　ｇ。手术至关腹时将ＰＣＡ泵连接硬外导管注入负荷量并观　察３０　ｍｉｎ。若无不良反应，则术后将ＰＣＡ泵带回病房镇痛　４８～７２　ｍｉｎ。由专人观察两组复合液的镇痛效果、副作用。　记录术后２４　ｈ的血压，及术前，术后４、２４、４８　ｈ的ＨＩ｛、ＲＲ、　ＳｐＯ　和ＰｅｔＣＯ：（经鼻部测）。　２．２镇痛效果评价　优：平卧、转身、咳嗽和深呼吸时伤口不痛；良：平卧时伤　口不痛，转身、咳嗽和深呼吸时伤口痛，尚能忍受，不需另用　止痛药；差：平卧时伤口痛，转身、咳嗽和深呼吸时伤口加剧，　难以忍受需另用止痛药。　２．３统计学处理　计量资料用均数４－标准差（元±ｓ）表示，计数资料用率表　示；根据资料类型对有关数据分别用ｔ检验和ｘ　检验处理，Ｐ　＜０．０５认为差异有统计学意义。　３结果　两组病人性别、年龄、体重、均无显著性差异，Ｐ＞０．０５。　术后２４小时ＮｉＢｐ、ＳｐＯ：、ＰｅｔＣＯ：均在正常范围。术后首２４　小时需丁丙诺啡量为：Ｉ组（０．３１　４－０．１２）ｍｇ，Ⅱ组（０．３０　－４　０．１０）ｍｇ；要求ＰＣ次数为，Ｉ组（３．３３　－４２．１）次，Ⅱ组（３．３　－４１．９）次。两组相比无显著性差异，Ｐ＞０．０５。两组镇痛效　果评价，优级：Ｉ组１４例占７０％，Ⅱ组１９例占９５％，两组差　异有显著意义，Ｐ＜０．０５；良级：Ｉ组６例占３０％，Ⅱ组１例占　５％，两组差异有显著意义，Ｐ＜０．０５；两组均无差级病例。两　组各有４例病人术前未留置尿管，镇痛期间均可自行排尿；　Ｉ组３例、Ⅱ组４例病人术前已留置尿管，术后２４　ｈ拔除尿　管后，未发生尿潴留现象，其中Ⅱ组有３例病人拔尿管后可　自行上厕所排尿。在术后镇痛４８　ｈ内Ｉ组有７例、Ⅱ组有８　例病人出现肛门排气。两组病人均未发生恶心、呕吐、皮肤　瘙痒和明显的呼吸抑制。出现嗜睡Ｉ组１例、Ⅱ组３例；口　干Ｉ组１例，头晕Ⅱ组２例。　４讨论　病人自控镇痛（ＰＣＡ）是２０世纪７０年代后期发展起来　的一种新型止痛技术，常用的方法有静脉用药和硬外腔用　药。近十年来，术后ＰＣＡ用药已从单一局麻药逐渐发展为　复合用药，即为多模式镇痛的应用。广义的多模式镇痛应该　包括不同作用机制的镇痛药物和／或多种镇痛方法的联合应　用药量可以明显减少。因为药物浓度较低，对自主神经、运　动神经影响小，镇痛期间病人仍可自行翻身、坐起，甚至下床　步行。对不插尿管的患者可自行排尿。Ⅱ组复合液中在Ｉ　组配方的基础上加用芬太尼，使其优级镇痛率（９５％）比Ｉ　组（７０％）明显提高，且副作用未见增加。可能与芬太尼脂　溶性高，在硬膜外腔注射发挥作用时间快，而且能增强局麻　药作用　，强化丁丙诺啡镇痛效果。同时因芬太尼作用时　间短，不易进入脑脊液和扩散，而副作用少。两组复合液中　的氟哌啶能有效预防丁丙诺啡、芬太尼引起恶心、呕吐，同时　发挥类似“英诺伐”的神经安定镇痛作用，延长和加强局麻　药的作用时间和镇痛效果。　应用微电脑ＰＣＡ泵根据超前止痛原理－７＿，先在手术结　束前注入负荷量的复合液后，恒速连续注药＋ＰＣＡ，使血药　浓度维持在一个适用个体差异有效的较低水平。避免了单　次或分次给药时血药浓度峰值波动大、镇痛质量不够满意的　缺点。比笔者以往行硬膜外腔单次或分次注入镇痛药术后　镇痛的镇痛质量明显提高，且副作用少。但在给患者使用　ＰＣＡ泵手术后镇痛期间时要麻醉医师亲自调节各参数，经常　检查ＰＣＡ泵的工作状态，及时处理机器故障，随时了解患者　情况，注意及早或预防相关并发症的处理，以确保患者术后　安全、无痛，促进康复。　５结论　丁丙诺啡复合氟哌啶、芬太尼多模式手术后硬膜外腔病　人自控镇痛效果好，副作用少，值得临床推广使用。　参考文献　［１］ＳＫＩＮＮＥＲ　Ｈ　Ｂ．Ｍｕｈｌｍｏｄａｌ　ａｃｕｔｅ　ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　０　ｒｔｈｏｐ，２００４，３３：５－９．　［２］　丁超，孙　莉．开胸手术围术期多模式镇痛的临床研究　［Ｊ］．中国疼痛医学杂志，２００７，１３（４）：２０９—２１２．　［３］　王英伟，于布为．平衡镇痛与多模式镇痛在术后疼痛治疗中　的价值［Ｊ］．国外医学：麻醉与复苏分册，１９９５，１６（１）：４３—　４７．　［４］　张云安．椎管内镇痛药之间的相互作用［Ｊ］．国外医学：麻醉　与复苏分册，１９９６，１７（４）：１９６．　［５］李萍、硬膜外腔注入丁丙诺啡用于术后镇痛［Ｊ］．临床麻醉　学杂志，１９９６，１２（４）：２１２．　［６］徐建国．急性疼痛的治疗［Ｊ］．临床麻醉学杂志，１９９６，１２（４）：　２０５．　［７］张文其．“超前镇痛”的某些发现及其应用前景［Ｊ］．国外医　学：麻醉与复苏分册，１９９６，１７（４）：１９９．