术后患者应用硬膜外镇痛并发症的预防

维普资讯 http://www.cqvip.com 何画珍　术后患者应用硬膜外镇痛并发症的预防　·１２１１·　术后患者应用硬膜外镇痛并发症的预防　何画珍　（广东省梅州市五华县人民医院外科，广东　梅州　５１４４００）　『摘要１　目的：探讨如何减少术后患者应用硬膜外镇痛产生的并发症，提出有效的预防措施，降低手术的死亡率。方法：３００例　手术患者在硬膜外麻醉手术后采用０．７５％布比卡因、吗啡、氟哌利多加生理盐水配成１００ｍｌ混合液，术后接上ＰＣＥＡ管。结果：评分标　准模拟分法（ＶＡＳ）。无痛８８％，良好９％，基本满意２％，差１％，其中５例出现相应并发症。结论：硬膜外镇痛使用简便，血药浓度稳定，　镇痛效果确切迅速。使用过程中加强对症及支持护理，能避免产生并发症及降低死亡率，使术后疼痛治疗达到一个新的境界。　『关键词１手术；硬膜外镇痛；并发症；预防　中图分类号：Ｒ４７３．６　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—０４１２（２００６）１０—１２１１－０２　应尽量缩短手术前后禁食时间，术前可用安定类或Ｈ。受体拮抗　剂，在不明呕吐原因之前，患者及家属比较急躁，护理人员应耐　疼痛是手术患者突出的临床症状，疼痛影响患者的康复和　生活质量，患者术后硬膜外镇痛技术疗效确切，用药合理注重个　体变化可使术后疼痛治疗达到一个新的境界。但在使用过程中　不加强对症及支持护理，会造成意外或增加并发症的发生。笔者　对３００例手术后应用硬膜外镇痛的患者进行护理，取得了显著　心做好解释说明，采用头偏向一侧，以防呕吐物误吸，呕吐时注　意保护伤口，协助患者用手按压伤口，以减轻切口张力，以免诱　发吻合口瘘，呕吐严重者可嘱其张口深呼吸，给予胃复安１０ｍｇ　肌肉注射，可有良好止吐效果，本组有２例，经上述处理后症状　消失。　２．２．４尿潴留的护理：护士应经常了解病人的排尿情况，观察膀　的效果，现总结报告如下：　１临床资料　１．１一般资料：２００５年１月－２００５年１０月在我院外科住院手　术后均应用硬膜外镇痛（ＰＣＥＡ）治疗的患者３００例，男１６１例，　女１３９例，年龄在１５￣８８岁。其中食道癌根治术６例，胃次全切　除术４２例，胆道手术１３例，前列腺摘除手术２２例，腹腔内肿　瘤摘除１９例，子宫摘除术２１例，剖宫产５４例，人工关节置换术　１６例，股骨骨折４６例，胫腓骨骨折６３例。　１．２方法：全部病例均使用国产上海博创镇痛泵，硬膜外手术　胱的充盈程度，术后尽可能保留导尿，导尿期间嘱病人多饮水，　做好会阴部的护理．尿管停留时间一般与镇痛药同步或较其延　迟，拨管前应先进行膀胱功能训练。本组有２例膀胱高度充盈后　导尿，致尿管插入困难，出现少量血尿，遵医嘱应用止血药后血　尿症状消失　２．２．５皮肤护理：硬膜外镇痛产生感觉和运动神经阻滞，从而限　后采用０．７５％布比卡因１５￣２０ｍｌ，吗啡５￣１０ｍｇ，氟哌利多５ｍｇ，　加生理盐水配成１００ｍｌ混合液，术后接上ＰＣＥＡ管。镇痛效果评　分标准模拟分法（ＶＡＳ）０分为无痛、大于５分为差，３￣４分为基　本满意，３分为良好。　制了患者活动，必须高度重视受压部位皮肤的情况，可将患者置　于减压床垫上，足跟部戴上衬垫，建立翻身卡，定时翻身。同时，　保持床单的平整清洁，避免物理性的刺激，本组有２例尾骶部红　肿，及时发现，避免继续受压后红肿自然消退ｌ２］。　３讨论　１．３结果：镇痛效果无痛８８％，良好９％，基本满意２％，差１％。其　中５例出现相应的并发症。分别是呼吸抑制、恶心呕吐、骶尾部　对于要手术的病人来讲，最大的恐惧之一就是疼痛，疼痛可　红肿、尿潴留，均采取积极的对症支持治疗，未造成不良后果。　２护理　以使人产生一系列的病理生理改变．如心率加快、血压上升、呼　吸急促、烦躁不安等，继之影响消化、内分泌、免疫系统的功能和　凝血机制，给病人术后恢复带来不良影响，增加术后并发症的发　２．１术前护理：术前要向患者介绍ＶＡＳ评分方法及ＰＣＥＡ的　使用方法，说明疼痛的严重性和镇痛的必要性，使患者｝削涂顾　虑，配合治疗。　２．２术后护理　生率和死亡率。硬膜外镇痛使用简便，血药浓度稳定，镇痛效果　确切迅速，安全可靠，持续时间长，使病人能够较舒适地度过术　后疼痛期，尤其是手术后最初几个小时至术后２４￣４８ｈ，减少了　因疼痛引起的并发症，改变了过去病人在受到疼痛折磨以后，再　提出要求，医生开医嘱，护士为病人打止痛针的止痛程序。为了　减少术后呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、压疮等副作用，要提倡　强效镇痛药与镇静止吐药联合应用。硬膜外镇痛使病人的感觉　２．２．１　患者术后回到病房，护士应把按钮放到患者易触到的位　置并妥善固定好，防止导管扭曲或脱落，保持其自然通畅。　２．２．２密切监测患者呼吸、血压和脉搏情况：３０ｍｉｎ测血压、脉　搏、呼吸１次，待病情稳定后可延迟监测时间。因有呼吸　抑制的作用，对硬膜外镇痛的患者应突出呼吸的观察，注意患者　神志的变化；对食道癌根治术、胆道手术及其他大手术患者术后　早期给予持续中流量吸氧并保持呼吸道通畅：对于止痛效果不　明显的应请示麻醉师，慎用杜冷丁类强止痛药，以防加重呼吸抑　神经受到阻滞及膀胱括约肌痉挛可导致尿潴留，如果在膀胱高　度膨胀时，再给患者导尿，导尿管插入非常困难，容易引起尿道　损伤，出现血尿，因而术后尽可能保留导尿。硬膜外镇痛也使患　者的感觉神经和运动神经受到阻滞，如不加强翻身，做好受压部　位皮肤护理，病人感觉舒适，不经常变动地位，容易出现压疮。上　述症状的发生都需要护士具备高度的责任心，严密监测病情动　态变化，及时发现问题，及时处理问题Ｉ３］。　制。本组有１例术后１０ｈ发现患者呼吸变慢，立即停用ＰＣＥＡ，　经吸氧后１５ｍｉｎ，患者呼吸恢复正常…。　２．２．３恶心、呕吐的护理：药物中的副作用易出现恶心、呕吐等　症状，手术前后禁食，术后搬动等原因均可引起恶心、呕吐，因而　所以，硬膜外镇痛是目前较理想的镇痛方式，但又有许多副　维普资讯 http://www.cqvip.com ＂１２１２＂　吉林医学２００６年ｌＯ月第２７卷第１Ｏ期　作用及影响镇痛效果的因素，只有医护人员全面掌握麻醉止痛　药及硬膜外镇痛的性能和使用方法，以及病人手术期的病理生　理特点，才能为缓解术后患者的疼痛提供更有效的服务。　４参考文献　［Ｎ］．现代护理报，２００４年１０月９日第７版．　【２】王立文．手术后可以不疼吗［Ｎ］．健康报，１９９５年３月１０日　第２版．　［３】高德彰．外科护理学［Ｍ］．北京：光明日报出版社，１９９０：１５８．　【收稿日期：２００６—０１—２０编校：王菁】　【１】赵存风，姚梅芳．患者自控镇痛泵的问题分析与护理对策　１例经皮内窥镜下胃造瘘术造口旁内出血的救治与护理　沈玉杰，霍学玲，吴伟，陆凤清　（吉林大学中日联谊医院，吉林长春１３００３３）　【关键词】胃造瘘术；内出血；救治；护理　中图分类号：Ｒ４７２．２　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００４—０４１２（２００６）１０—１２１２－０１　盾，因此在静脉注射止血药物后，应用０．９％盐水１００ｍｌ冲管后　高血压脑出血是一种发病率、病残率、致死率较高的急危重　症，治疗手段复杂，并发症多，住院时间长，费用昂贵。昏迷期间　不能经口进食，传统的留置胃管极易造成鼻咽、食道黏膜的糜　烂、出血，返流性食道炎及肺内感染，行经皮内窥镜下胃造瘘术　（ＰＥＧ）后可减少诸多并发症的发生。我科自２００２年１月￣２００５　年８月选择性实施ＰＥＧ３０例，其中１例胃造口旁ｌｃｍ内出血不　止，致病人血压下降，严重贫血，生命垂危，最后经胃镜下钛夹夹　闭出血停止，现报告如下。　再输血，大量补血后应按医嘱｝Ｆ充钙剂。　２．２．２保护肾功能的护理：严密观察尿的颜色、性质．记录２４ｈ　尿量和单位时间尿量。此病人曾６ｈ内无尿，此时血压（多巴胺　２００ｍｇ加入木糖醇２５０ｍｌ中，４０滴／ｍｉｎ持续泵入）７０／５０ｍｍＨｇ，　治疗上极其矛盾．专家会诊决定：速尿１００ｍｇ　１次／６ｈ静脉注射，　福宝２５０ｍｌ　１次／８ｈ静脉点滴，１ｈ后尿量增至３０ｍｌ／ｈ．２４ｈ尿　量在１　５００ｍｌ以上甚至出现尿崩现象．肉眼血尿减轻．血压在逐　１临床资料　１．１一般资料：患者男，５３岁，于２００５年２月１５日以重症高血　压脑出血急诊人ＮＩＣＵ病房。ＧＣＳ昏迷评分５分。出血量５０ｍｌ　渐回升的过程中，降低了多巴胺的浓度。　２．２．３腹胀的护理：患者在出血期及出血后期，仍排大量柏油便，　腹部高度膨隆，肠蠕动慢，肠鸣音弱，针对这种情况采取如下措　且已破人脑室，双侧瞳孔散大固定，对光反射无。Ｂｐ由急诊时　１８０／１１０　ｍｍＨｇ降至８０／５０ｍｍＨｇ，Ｒ２８次／ｍｉｎ。立即在全麻下　行血肿清除、去骨瓣减压术、脑室外引流、气管切开术、锁骨下穿　刺术。１周内曾３次血肿清除，经止血、消炎、脱水治疗后病情平　稳。于入院第３０天行ＰＥＧ，７ｄ出后出现腹胀，柏油便，血压下　施：①继续胃肠减压并保持通畅．适当抽吸或冲洗胃管保证胃内　无血块。②电针双侧足三里，３０ｍｉｎ／次，３次／ｄ。③食醋２００ｍｌ加　等量０．９％盐水保留灌肠。２次／ｄ。④肛管排气。⑤注意病人血钾、　血钠的情况。⑥促进胃动力学药物的应用。　２．２．４感染的防治及护理：两种抗生素的联合应用应定时定量，　降，心率增快，血氧饱和度低，尿少，电解质紊乱。　保证有效血药浓度『刘　阳．１例主动脉窦瘤破裂行双瓣膜置换　１．２治疗及转归：患者继续在ＮＩＣＵ病房内实施生命体征监测　术患者的护理．中华护理杂志，２００５；４０（１１）：８２８］。做好患者的口　并采取如下救治措施：①建立３条循环通路，保证输血、补液及　各种救治药物的合理准时应用。②呼吸功能支持，８４０呼吸机的　辅助呼吸。③保护肾功能，在发挥治疗作用的同时减少肾毒性。　腔护理，气切护理，尿道口护理。病室温、湿度应适宜，２次／ｄ空　气消毒，定时通风，探视，处置前后认真洗手，防止医源性感　染，定时停用抗生素，防止菌群失调。　④肝功能的支持治疗，减少胆红素的生成。⑤积极的对症治疗、　止血药物的合理应用。⑥胃镜下钛夹夹闭止血。在全科医务人员　的共同努力下，在镜检科的协助下，患者转危为安，于２００５年５　月２９日出院，转入下一步的康复治疗。　２病情观察及护理　２．１继续密切观察生命体征：该患者病情复杂多变，胃造瘘管　２．２．５压疮的防治及护理：①按时翻身、按摩。②气垫床的应用。　③床铺的平整、清洁、干燥。④营养的合理供给，保持正氮平衡。　３　ＰＥＧ管饲营养液的选择及泵入速度的管理　出血完全停止后，第１天可经ＰＥＧ管泵入０．９％盐水或牛奶　５００ｍｌ中和胃酸，保护胃黏膜；第２天起，采取持续泵入法泵入　能全力１０００ｍｌ／ｄ；第３天能全力１５００￣２０００ｍｌ，维持１５ｄ。输注导　内继续出血，大量柏油便及新鲜血便，Ｂｐ１８０／１１０￣７０／５０ｍｍＩ－－Ｉｇ，　无自主呼吸由呼吸机辅助，ＨＲ１５０￣１８０次／ｍｉｎ，Ｔ３９￣Ｃ以上，　ＳｐＯ　７５％￣８９％，少尿，肉眼血尿甚至无尿，腹部膨隆，水肿。低蛋管及营养液容器更换１次／ｄ，营养液温度为３７￣Ｃ，观察有无腹　胀、恶心、呕吐等情况，如病人不能耐受，则减慢泵入的速度。　４出院指导　白，深度昏迷及恶病质状态，骨髓穿刺排除血液系统疾病。　２．２护理　病人出院时仍处于植物生存状态，此时，指导家属：①定时　翻身、按摩。使肢体处于功能位，防止肌肉萎缩、关节挛缩及压疮　２．２．１急性出血期的护理：继续禁食水、胃肠减压，冰盐水２０ｍｌ　加肾上腺素ｌｍｇ或凝血酶２　Ｏ００Ｕ，１次／２ｈ交替胃管内注入，夹　闭３０ｒａｉｎ；立止血２Ｕ或巴曲亭２Ｕ，１次／６ｈ交替静脉注射。血小　板、新鲜血反复应用。在实施上述措施中，严格掌控适应证、禁忌　证，严格掌握给药途径、方法和时间。止血药物与输血是一对矛　的发生。②管理好胃造瘘管，每次注入食物前应抽吸，给予半卧　位，注入食物后应盐水冲洗，妥善固定。③定时复查肝功、肾功，　血尿常规和头部ＣＴ。④可经常呼唤病人的名字或放轻音乐，促　进病人神志的恢复。　ｆ收稿日期：２００６—０３—１２编校：赵淼１