关于李杲“详于治脾

江西中医学院学报２　０　１　１年８月第２　３卷第４期　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＪＩＡＮＧＸＩ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦ　ＴＣＭ２０１１　Ｖｏ１．２３　Ｎｏ．４　胃＂提法之商榷　４６１　仑的阐述实属“脾胃合论”，在治法上是“详于治脾，略于治　，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”的著名观　云的论述。然而，通过对李果学术的深入分析可以得知，对　于李果所论之脾胃与叶、华所论之脾胃“名虽同而实异”。　ｍｅｎｔ　ｏｎ　Ｓｐｌｅｅｎ．Ｂｒｉｅｆ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　Ｓｔｏｍ－　ｌ　ａｎｊｉｎｇ　２１００４６　蜀　Ｉｌ　ｆｕｔ　“ｔＴｈｒａｅｔａ　ｈｔｉｎｅｇ　ｅｔｌｈａｂｅ　ｏＳｒａｐｔｌｉｅｏｅｎ　ｏａｎｎ　ｄｔｈ　ｅｔ　ｈｓｅｐ　ｌｓｅｔｏｅｍｎ　ａｃｎｈｄ　　ｉｓｎｔ　ｏｃｍｏａｍｃｂｈｉ　ｎｈｔａｔｅｉｏｒｎｙ”　ｂ．ｙ　ｔｈＬｅｉ　鍪　１，ｗｈｉｌｅ　ｈｉｓ　ｔｅａｃｈｅｒ　Ｙｅ　Ｇｕｉ　ｐｕｔ　ｓｔｒｅｓｓ　ｏｎ“Ｔｒｅａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　Ｓｐｌｅｅｎ　ｎ　一　“ｔｈｅ　ｒｔａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｅｎ　ｃａｌｌ　ｂｅ　ｐｒｏ－　＿　ｔｈｅ　ｓｔｏｍａｃｈ　ＳＯ，ｈｅｓｓ　ａｎｄ　ｍｏｉｓｔｕｒｅ”．Ｔｈｅ　ｄｉｆｅｒｅｎｔ　ｅｄｉｔｉｏｎｓ　ｏｆ“ｔｈｅｏｒｉｅｓ　ｏｆ　ｓｃｈｏｏｌｓ　ｏｆ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ’’ｂａｓｉｃａｌｌｙ　ｓｉｄｅ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｅｘｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｈｕａ　Ｘｉｕｙｕｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｈａｐｔｅｒｓ　ｏｎ“Ｙｅ　Ｇｕｉ”．Ｎｅｖｅｒｔｈｅｌｅｓｓ，ｔｈｅ　ｄｅｅｐ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｃａｄｅｍｉｃ　ｔｈｅｏｒｙ　ｏｆ　Ｌｉ　Ｇａｏ　ｓｈｏｗｓ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｏｐｉｎｉｏｎ“ｄｅｔａｉｌｅｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ｓｐｌｅｅｎ，ｂｒｉｅｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｎ　ｓｔｏｍａｃｈ”ｉｓ　ｏｐｅｎ　ｔｏ　ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ．Ｔｈｅ　ｃｒｕｘ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍａｔｔｅｒ　ｌｉｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆａｃｔ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　ｓｔｏｍａｃｈ　ｓｔａｔｅｄ　ｂｙ　Ｌｉ　Ｇａｏ，Ｙｅ　Ｇｕｉ　ａｎｄ　Ｈｕａ　Ｘｉｕｙｕｎ　ｍｅａｎｓ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｌｙ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｌｉ　Ｇａｏ；Ｙｅ　Ｇｕｉ；Ｈｕａ　Ｘｉｕｙｕｎ；Ｔｈｅｏｒｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｓｐｌｅｅｎ　ａｎｄ　Ｓｔｏｍａｃｈ　１叶桂、华岫云对脾胃的认识以及李杲“详于治　脾。略于治胃”观点的提出　关于李呆“详于治脾，略于治胃”的提法，出自　《临证指南医案・卷三》“脾胃”一节，该书编者华岫　云（以下简称“华氏”）在本节中对叶桂（以下简称　“叶氏”）所运用之脾胃病治法进行了概括总结，并　将其与金元时期名医李果关于脾胃的学术观点进行　了分析、比较。为方便说明问题，引华氏原文于此：　“脾胃之论，莫详于东垣。其所著补中益气、调　中益气、升阳益胃等汤，诚补前人之未备。察其立方　之意，因以内伤劳倦为主，又因脾乃太阴湿土，且世　人胃阳衰者居多，故用参芪以补中，二术以温燥，升　柴升下陷之清阳，陈皮木香，理中宫之气滞，脾胃合　治，若用之得宜，诚效如桴鼓。盖东垣之法，不过详　说，竞将脾胃总论，即以治脾之药，笼统治胃，举世皆　然。”“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论。盖胃　属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也；脏宜　藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。若脾阳不足，胃有　寒湿，一脏一腑，皆宜于温燥升运者，自当恪遵东垣　之法；若脾阳不亏，胃有燥火，则当遵叶氏养胃阴之　法。观其立论云：纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，　胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，　得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存　津，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”…　华氏的分析，基本上符合叶氏之本意。叶氏自　己就曾有云：“阳土喜柔偏恶刚燥，若四君、异功等，　竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘濡润，胃气下行，　则有效验。”…　于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意者，凡著书立　叶氏、华氏均主张“胃宜降则和”，“腑宜通即是　作者简介：刘庆帮（１９７３一），男，南京中医药大学基础医学院中医各家学说教研室讲师，医学硕士。邮编：２１００４６。Ｅ．ｍａｉｌ：ｌｑｂａｎｇ２＠　ｌ２６．ｃｏｒｎ　・　１　・　江西中医学院学报２０１１年第２３卷第４　补”，认为治脾宜升，治胃则有降法而无升法。同时　叶、华认为李杲升阳益气之法实为治脾，而非治胃，　但误打误撞，恰好暗合了“世人胃阳衰者居多”（华　氏关于“世人胃阳衰者居多”的说法令人生疑，既然　华氏认为“胃属阳土、得阴自安、胃喜柔润”，自当虑　胃之津液不足而致病，但又说“世人胃阳衰者居　多”，岂不自相矛盾？）以及“脾阳不足，胃有寒湿”这　种特定的情况，所以没有造成矛盾冲突。正是因为　东垣于这种“暗合”没有理清，才造成“以治脾之药，　笼统治胃，举世皆然”的弊端。　叶氏之后，崇华氏之论者极多，几乎已成公论。　即便是对叶氏医案颇多微词的徐大椿对此也予以肯　定：“发明亦切当”。各版《中医各家学说》教材在叶　桂“一节”中基本都同意华氏的分析。　２李果脾胃学说及脾胃治法的真正内涵　叶氏之“胃阴学说”的确有一定的临证指导意　义，但是，华氏关于李杲“详于治脾，略于治胃”的提　法却与李杲学术思想有较大的出入，可以说是违背　了李果的本意。作为一代脾胃学说的大师，李杲岂　无治胃之法。笔者以为，研究前人的学术观点，首先　要正确理解古人学术的本意，在此基础之上才能对　其作出正确的评价，而叶氏及华氏均未真正理解李　杲脾胃理论及脾胃治法之内涵。　李呆作为脾胃病的大师，对脾胃生理、病理以及　治法的理解和发挥，已经远远超出了一般意义上的　脾胃理论。也就是说，从表面上看，李呆与叶、华均　是在讨论脾胃，但两者脾胃概念的内涵却有着很大　的差别，即“名虽同而实异”。尤其是对于“胃气”的　理解，更是相去甚远。没有认识到这一点，是造成后　世对李杲作出错误评价的根本原因所在。笔者试析　如下：　荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮　食入胃，谷气上升，胃气之异名，其实一也。”Ｌ４　这段　内容，在李氏著作中曾多次出现，反复强调。李呆明　确表达了“人身诸气皆为胃气之异名”的观点。也　就是说，人身之气，合之则为一气，分之则为诸气。　诸气名虽不同，但都是胃气分布于人体的不同部位、　起到不同的具体作用而已。脾胃不足而生诸病，并　非脾失健运，胃腑失降，而是着眼于元气不足而生百　病。所以李氏总结说“脾胃之气既伤，而元气亦不　能充，而诸病之所由生也”。在李氏著作中，凡提到　“胃气”，往往用于指代“元气”。　２．２李杲强调“胃气”为诸脏腑、经络功能之基础　关于脾胃与其它脏腑的关系，李氏又强调脾胃是　人体最重要的脏腑，脾胃对其它脏腑的具有资生推　动作用，其中尤其重视“胃气”的作用。他在研读　《内经》“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入　口，藏于胃，以养五脏气……是以五脏六府之气味，　皆出于胃”等的基础上，进一步提出了“五脏皆　得胃气，乃能通利”　Ｊ‘‘胃为十二经之海，十二经皆　禀血气，滋养于身”＿６　等观点。　关于脾胃对一身脏腑、经络的资助推动作用，李　氏援引《素问・太阴阳明论》予以说明。该篇中云：　“帝日：脾不主时何也？岐伯日：脾者，土也，治中　央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时　也”。　李氏解释说：“五行相生，木、火、土、金、水，　循环无端，惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日，　以生四脏。”　脾胃属土，这似乎已是常识，无须再论。然叶氏　所云“太阴湿土、阳明阳土”与李氏之“土旺于四季”　虽皆名日“土”，其实在涵义上差异甚大，不明白这　点，也是对李氏的学术形成偏见的主要原因之一。　这涉及《内经》中“长夏属土”与“土不主时”的矛盾　问题。“长夏属土”是从五行角度立论的，而“土不　主时”之“土”，并非五行之“土”，而是与“土为万物　之母”、“万物皆生于土，复归于土”的涵义相同，实　际上是“土地”的意思。对此李氏在著作中也有说　明，李氏云：“地气者，人之脾胃也……春生夏长，皆　从胃中出也。”－９　所以才说：“脾无正行”。若仅从五　行之一的层面去理解脾胃，则东垣之“脾胃为元气　之本、五脏六腑十二经之本”的说法亦皆无从立论。　李氏将脾胃喻作土地，资生万物，是人身五脏、　六腑、十二经之根本。在治疗上也遵从这一原理，　一２．１　李果所言之“胃气”为元气及人身诸气之总源　华氏提到的“脏阴腑阳、脏藏腑通、脾升胃降、脾　运胃纳”，此为中医最基本之理论，而李杲作为脾胃　病之大师，对《内经》有相当深入的研究和发挥，对　此常识性的理论，岂能不知。问题的关键在于，李杲　对于“胃气”的理解，已经远远超出了“主受纳、主通　降、六腑以通为用”的基本层次。李杲强调，人“有　胃气则生，无胃气则死”，这里的胃气绝非仅指受　纳、通降而言。李氏深入研究了《内经》中的相关理　论，把“胃气”概念的内涵扩大到了元气及人身诸气　之总源的高度。　李杲接受了《内经》中“真气者，所受于天，与谷　气并行而充身者也”Ｌ２　的观点，强调了元气虽然来　源于先天，但又依赖于后天水谷之气的不断补充。　李氏说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃　气不能滋之，”＿３　所以李氏总结说：“夫元气、谷气、　・“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也。其治肝、心、　肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为　切。”ｌ６　故有“肝之脾胃病”、“心之脾胃病”、“肺之　脾胃病”、“肾之脾胃病”的创见。　２．３李氏所言“脾胃之升发”实为元气生长之动　２・　刘　型：关于李杲（Ｉ详于治脾，略于治胃”提法之商榷　因，代表一身之生机与活力　李氏强调脾胃之气　上基本引用华氏的评论进行说明：“在脾胃病辨治　“当升当浮”，与“脾宜升则健，胃宜降则和”之一般　方面，叶氏一方面继承了东垣补脾升阳之说，对证属　的升降涵义又不相同。　脾阳不足者，常用东垣方加减，如补中益气汤、清暑　李氏论脾胃之升发，本质上是元气化生和布散　益气汤等，均属叶氏治疗脾胃病症的常用方剂。另　的能力，是一身之生机与活力的体现，李氏将其喻作　一方面，叶氏更阐述了脾胃分治之理，创立了胃阴辨　“春夏之令”。李氏援引《素问・五常政大论》中“阴　治之说，补充和发展了东垣脾胃学说……叶氏关于　精所奉其人寿，阳精所降其人天”之，并解释　脾胃分治的认识，尤其是滋养胃阴的学术观点，弥补　说：“阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，　了东垣详于治脾，略于治胃，重在温补，不及养阴的　故其人寿。”　又说：“盖胃为水谷之海，饮食人胃，　不足，纠正了举世皆以治脾之药笼统治胃，甚则阴阳　而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周　不辨的弊病，颇受后人的赞许”。　身。’’　关于李杲的脾胃学说，在《中医各家学说》教材　只有脾胃升发，元气充沛，人体才有生机和活　“李杲”一节中已有较明确的阐述，并未出现“详于　力。若“脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不　治脾、略于治胃”的提法，为何到“叶桂”一节中突然　行，五脏之气不生。”＿６　所以，李氏在脾胃治法上提　出现，从而导致前后矛盾？　出以“辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺”ｕ６　Ｊ，　笔者认为，其原因主要在于以下两个方面。一　并进一步总体说明，“凡治脾胃之药，多以升阳补气　是对华氏之论未能详加辨析即全部采纳。华氏自述　名之者此也。”　“余本不业医，且年已古稀”，－ｌ　可见于医学未必深　２．４　关于脾与胃的关系，李氏认为脾禀阳气于胃，　通。这提醒我们注意，古代医家的观点未必都正确，　乃能升发东垣并非无脾胃分析之论，在其著作中　不能人云亦云。二是对各家学说中“名虽同而实异　多次分析了脾与胃的属性、功能、致病原因的区别以　“的学科特点重视不够。不同时代、不同地域的医　及脾胃相互配合的机理。　家，对同一概念的理解可能存在较大的差别，这是经　对于脾和胃的认识，李杲尤其强调胃气的根本　常出现的情况。比如李杲之“元气不足而阴火独　性作用。如李氏云：“脾为死阴，受胃之阳气，能上　盛”、朱丹溪之“阳常有余，阴常不足”、叶桂之“救阴　升水谷之气于肺，上充皮毛，散人四脏；今脾无所禀，　不在血，而在津与汗”，此三个“阴”具体所指是完全　不能行气于脏腑，故有此证，此则脾虚九窍不通之谓　不一样的。同样，正是由于将李杲有着特殊内涵的　也。虽言脾虚，亦胃之不足所致耳。”＿３　又说：“脾受　脾胃概念混同于一般的脾胃概念，才造成“详于治　胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷者也……胃者，行清气而　脾，略于治胃”观点的出现。所以，研究古代医家学　上，即地之阳气也，积阳成天，日清阳出上窍，日清阳　术特别要注重“循名责实”。　实四肢，日清阳发腠理者也。”＿３　可见李氏认为胃之　参考文献　阳气升发是脾气运化水谷、布散精微的基础，其治胃　［１］潘华信、朱伟常．叶天士医案大全［Ｍ］．上海：上海中医药大学出　版社，１９９４：１３８，１３９，１３５，８．　宜升的理论是有其深刻的认识基础的。这一点，往　［２］灵枢・刺节真邪［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９６３：１３８．　往被后世研究者忽略。　［３］李杲．东垣医集・脾胃论・脾胃虚则九窍不通论［Ｍ］．北京：人　综上四点所述，李呆对脾胃内涵的发挥已经远　民卫生出版社，１９９３：１０２，１０３．　远超出了一般的脾胃理论，而叶氏与华氏讨论的脾　［４］李杲．东垣医集・网外伤辨惑论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，　胃则是仅仅作为五脏六腑之一的一般概念。李果对　１９９３：７，２３．　［５］李杲．东垣医集・脾胃论・脾胃虚实传变论［Ｍ］．北京：人民卫　于脾胃的理解和发挥，均可以在《内经》中找到根　生出版社，１９９３：５７，５９．　源，并非标新立异，别出心裁。显然，叶、华均未深入　［６］李杲．东垣医集・脾胃论・脾胃盛衰论［Ｍ］．北京：人民卫生出　理解李呆脾胃学说的深层涵义。李呆言胃气“当升　版社，１９９３：６１，６７，６３．　当浮”，叶、华言“胃宜降则和”，这是由于两者对脾　［７］李杲．东垣医集・脾胃论・《内经》、仲景所说脾胃［Ｍ］．北京：人　胃认识的层面和角度不同造成的，不能仅以叶氏、华　民卫生出版社，１９９３：７６．　［８］李杲．东垣医集・脾胃论・脏气法时升降浮沉补泻图说［Ｍ］．北　氏之论武断地评价李杲是“详于治脾、略于治胃”，　京：人民卫生出版社，１９９３：５９．　从而违背了李杲的学术精神。　［９］李杲．东垣医集・脾胃论・阴阳寿夭论［Ｍ］．北京：人民卫生出　３　关于《中医各家学说》相关矛盾问题的辨析　版社，１９９３：１０７．　各种版本的《中医各家学说》教材在介绍叶桂　［１Ｏ　３李杲．东垣医集・脾胃论・天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间　的学术思想时，基本上都同意并采纳华氏的观点。　论［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９３：１０６．　［１１］严世芸．中医各家学说［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７：　如目前正在使用的新世纪版《中医各家学说》教材　２５６．　即以“强调脾胃分论，创立胃阴学说”为标题，内容　（收稿日期：２０１１－０７－２５）　・３・