单位（盖章）：
姓名 性别 出生年月 身份证号 参加工作时间 编制性质 健康 □ 一般 □ 较差 □ 健康状况 附近期体检报告 申请加入理由 申请人签字： 年 月 日 所在单位意见 党政主要负责人签字： 年 月 日 签字（盖章）： 年 月 日 大病医疗互助基金管理委员会意见
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