沟槽（基坑）土方开挖查验批质量查收记录
表
编号： 010001□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（桩号或井号）
接方班组
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
沟槽（基坑）土方开挖
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
年
月 日
检查 项目 主 控
序 号
查验依照 / 同意误差
检 查 内 容
值或±误差值）
（规定
检查数目
范 围
检查结果 / 实测点误差值或实测值
1234
567
点 数
10
应测 点数
合格 点数 合格率 （％）
1
原状地基土察看、检查
原状地土不得扰动、受水浸 泡或受冻
全数 全数 全数
查施工记录 查验报告编号： 查验报告编号：
项 目
2
3
地基承载力
知足设计要求
压实度、厚度知足设计要求 土方
± 20
压实度、厚度检查
一
1 2
槽底高程（ mm）
石方
槽底中线 每侧宽度 沟槽边坡
+20、-200
不小于规定
两井之间 3
般 项 目
3
两井之间 两井之间
6 6
不陡于规定
施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
年
月
日
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
.
适用文档
沟槽（基坑）回填查验批质量查收记录
表
编号： 010003□□
工程名称 施工单位
分部工程名称
施工员
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 /
12
34567
沟槽（基坑）回填
分包单位
分包项目经理
工程数目
查收部位（桩号或井号）
接方班组 检查数目
范 围
2
交方班组
年
月 日
检查 项目
序 号 1
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差值）
实测点误差值或实测值
10
点 数
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
回填资料 观察沟槽
资料应切合设计要求
1000m
1 次 2 组 检测报告编号：
主 控 项
2
沟槽不得带水回填，回填应密实
检查施工记录
3
管道变形
目
柔性管道变形率不得超出设计或规范规定
试验段每 50 米 正常作业段
每 100 米 每层、每侧 ≤20
3
3
4
一 般 项 目
1
压实度 高 程
切合设计与规范要求
1 组
回填应达到设计高程，表面应平坦
10m 1
2
管道及隶属修建物
回填时管道及隶属构物无损害、 沉降、位移
察看、或用水平仪测
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
.
适用文档
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
开槽施工管道基础查验批质量查收记录
表
编号： 020101□□ /020201 □□ /020301 □□ /020401 □□
分部工程名称
施工员 分包项目经理
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 /
34567
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
管道基础
查收部位（桩号或井号）
接方班组 检查数目 范 围
年 月 日
检查
序
检 查 内 容
号
查验依照 / 同意误差 （规
实测点误差值或实测值
10
项目
定值或±误差值） （mm）
点 数12
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
保
1 2 3
地基承载力 混凝土强度 砂石基础压实度
现状地基承载力切合设计要求
证 项 目
标准保养及同条件保养应切合设计要求
检查地基办理强度或（复 合）承载力查验报告 每工作班
各 1 组 3
每 100m
查验报告编号：
查验报告编号：
切合设计要求或规范规定
查验报告编号：
每 10m测 1 点，且 许多于 3
点 每 10m测 1 点，且 许多于 3
点 每 10m测 1 点，且 许多于 3
点
中线每侧宽度 高 程
压力管道 无压管道 厚度
平 基
高程 厚度 肩宽 肩高 压力管道 无压管道 平基厚度 土弧基础腋角高度
不小于设计要求
± 30 0， -15 不小于设计要求
+10，0 0， -15 不小于设计要求
+10， -5 ± 20 ± 30 0， -15 不小于设计要求 不小于设计要求
1垫层
每个 查收批
一 般 项 目
中线每侧宽度
2
混凝 土基 础、 管座
每个 查收批
管 座
3
土（砂 及砂
高 程
每个 查收批
砾） 基础
.
适用文档
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（署名）
监理（建设）单位建议
年 月 日
表
钢筋混凝土类管道铺设查验批质量查收记录
编号： 010003□□ 020303 □□
工程名称
分部工程名称
施工员
分项工程名称 项目经理 施工班组长
钢筋混凝土类管道铺设
施工单位
分包单位
分包项目经理
查收部位 （桩号或井号）
接方班组
工程数目
项目技术负责人
检查日期
交方班组
年
月 日
检查
序 号
查验依照 / 同意误差 （规定值或±
检 查 内 容
误差值）（mm）
管道埋设深度、 轴线地点应符
埋设深度
检查数目
范 围
检查结果 / 实测点误差值或实测值
123
4567
项目
点 数
8
9 10
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主 控 项 目
12
检查施工记录、丈量记
合设计要求，无压力管道禁止倒坡。
刚性管道无结构贯串裂痕和 显然缺损状况
安装一定坚固， 管道安装后应
线型平直
无压管道
15
录
察看、查技术资料 察看、查丈量记录
管道外观
3
管道安装
1
一 般 项 目
水平轴线
有压管道 无压管道
Di ≤ 1000
30 ±10
±30
每管节
1
2
管底高程
Di ＞ 1000
有压管道
每管节 1
无压管道 ±15
有压管道 ±30
.
适用文档
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
柔性管道铺设查验批质量查收记录
表
编号： 020403□□
工程名称
分部工程名称
施工员
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
柔性管道铺设
施工单位
分包单位
分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组 检查数目
工程数目
交方班组
年 月 日
检查 项目
序 号
查验依照 / 同意误差 （规定值或±
检 查 内 容
检查结果 / 实测点误差值或实测值
123
4567
误差值）（mm）
管道埋设深度、 轴线地点应切合设计要求，无压力管道禁止倒坡。
范 围
点 数
10
应测 点数 合格 点数 合格率 （％）
检查施工记录、丈量记
主 控 项 目
1
埋设深度
录
2
管道管壁 管道安装
管壁不得出现纵向隆起、环向扁平易其余变形
察看、查技术资料
3
安装一定坚固， 管道安装后应线型平直
察看、查丈量记录
无压管道
一 般 项 目
15 30 ±10 ±30
1
水平轴线
每管节
1
有压管道
无压管道
2 管底高程Di ≤ 1000
每管节
1
有压管道
.
适用文档
无压管道
Di ＞ 1000
有压管道
±15 ±30
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
沉井模板查验批质量查收记录
表
编号： 020802□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
67
10
沉井模板
施工单位
分包单位
工程数目
查收部位 （桩号或井号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
值）（ mm）
检查数目 范 围
交方班组
年
月 日
检查 项目
序 号
检 查 内 容
点 数12345
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
1
主
刚度和稳固性
模板及其支架应知足浇筑混凝土时承载能力、刚度和稳固性要求，且应安装坚固
察看
查模板支架设计、验算资料
控
项
2 模板组装
目
模板安装地点正确，拼缝密切不漏浆，对拉螺栓、垫块等安装坚固；模板的预埋件、预留孔洞不得遗漏，且安装坚固
察看
检查模板设计、施工方案
3隔绝剂
模板洁净、脱模剂涂刷均匀，钢筋和混凝土接茬处无污渍；
察看检查
一
1相邻板差
2 每 20m 1
.
适用文档
项 目
般2
3
平坦度 高程
井壁截面尺寸
轴线位移
止水带
中心位移 垂直度
3 ±5
每 20m 每 10m
1
1
4 5
±3 10 5 5
每 10m 每 10m 每 10m 每 10m
2
1
6
2
2
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
监理（建设）单位建议
年 月 日
表
工程名称
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
沉井钢筋加工查验批质量查收记录
编号： 020803□□
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期 检查结果 / 1234567
沉井钢筋加工
年 月 日
检查 项目
序
检 查 内 容
号
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
值）（ mm）
进场钢筋的 质量保证 资 料应 齐备，出厂质量合格证明书及各项性能
范 围
检查数目
点 数
实测点误差值或实测值
10
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主
察看 查保证资料
出厂合格证明编号： 性能复检报告编号：
1 原资料质量
控 项
查验报告应切合国家有关标准规定和设计要求，受力钢筋的品种、级别、规格切合一定设计要求。
目
2
.
加工质量
受力钢筋的弯钩和弯折、箍筋的
尾端弯钩形式等应切合 GB50204 的相
察看
关规定和设计要求。
查施工记录
适用文档
3
钢筋连结
纵向受力钢筋的连结方式应切合 设计要求，受力钢筋采纳机械连结接
察看 查施工记录
头或焊接接头时， 其接头应按 GB50204 的有关规定进行力学性能查验。
+5， -10
钢筋焊接接头力性能查验报告编号：
一 般 项 目
1
受力钢筋成型长度
每批、每
1 1 1 2
2 3 4
弯起 钢筋
弯起点位移 弯起点高度 箍筋尺寸
±20 0，-10 ±5
一种类抽 查 1%且不 小于 3 根
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
监理（建设）单位建议
年 月 日
表
工程名称
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
沉井钢筋安装查验批质量查收记录
编号： 020804□□
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组 检查数目
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
沉井钢筋安装
年 月 日
检查 项目 主 控 项 目
序 号
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
检 查 内 容
值）（mm）
范 围
点 数123
检查结果 / 实测点误差值或实测值
应测
4567 10
点数
合格 点数
合格率
（％）
同一边接区段内的受力钢筋，采纳机械连结或焊接接头时，接头面积百分率应切合 GB50204 的有关规定，采纳绑扎接头时，接头面积百分率及最小搭接长度应切合 GB50141-2008规范第 6.2.4 条第三款的规定。
察看 查施工记录
1
接头地点
一1 .
受力钢筋的间距
± 10 每 5m 1
适用文档
般2
项 目
受力钢筋的排距 钢筋弯起点地点
3
±5
20
绑扎骨架 焊接骨架
± 20 ± 10
± 10
每 5m 每 5m 每 5m 每 5m 每 3m
1 1 1 1 1 1 1 4 1
4
箍筋、横向钢筋间距 圆环钢筋齐心度 （直径小于 3m管状结构）
焊接预埋件
5
6
中心线位
置
3 ±3 0～ +10 0～+3
每件
水平高差
受力钢筋保护层
基础 板、墙、拱
每 5m 每 5m
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
监理（建设）单位建议
年 月 日
沉井制作查验批质量查收记录
表
编号： 020805□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期 检查结果 /
1234567
沉井混凝土制作
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
年 月 日
检查
序 号 1
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
检查数目
范 围
点 数
实测点误差值或实测值
项目 主 控 项
值）（mm）
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
原资料
所用工程资料的等级、规格、性能应符
合国家有关标准的规定和设计要求
2
混凝土强度
查出厂合格证及复检
报告
查抗压、抗渗、抗冻试 验报告
出厂合格证编号：
性能复检报告编号：
混凝土配合比单编号：
抗压、抗渗、抗冻试验报告：
混凝土强度以及抗渗、抗冻性能应切合 设计要求
.
适用文档
目
3
外观
混凝土结构外观无严重质量缺点，制作 过程中沉井无变形、开裂现象
±0.5%L，且≤ 100 ± 0.5%B，且≤ 50
+30
察看、查施工记录、监
测记录
1 2 3
长度
平 面 尺 寸
高度
每边 1 点
1
方形每边
1
宽度
每座
允 许 偏 差 目
圆形 4 2 2 每 10m1点
每座方形每边 1
圆形 4
每件 每处
1 1
4 5
直径（圆形） 两对角线差
±0.5%D，且≤ 100 对角线长 1%，且≤ 100
± 15
项6
井壁厚度
井壁、隔墙垂直度 预埋件中心线地点 预留孔（洞）位移
7 8 9
≤1%H ± 10 ± 10
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
沉井下沉及封底查验批质量查收记录
表
编号： 020806□□
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
序 号
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
分部工程名称
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
沉井下沉及封底
施工员
分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组
年 月 日
检查 项目
检查数目
检查结果 / 实测点误差值或实测值 1234567
范 围
值）（ mm）
点 数
10
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
.
适用文档
查每批出厂合格证
及复检报告
出厂质量证明编号： 进场复检报告编号：
混凝土抗压强度试验报告编号：
1
原资料 混凝土强度 标高及厚度
封底所用工程资料应切合国家有关标准和设计要求
主 控
2 3
封底混凝土强度以及抗渗、 抗冻性能切合设计要求
查抗压、 抗渗、抗冻
试验报告
抗渗、抗冻试验报告：
项 目
封底前坑底标高应切合设计要求； 封底后混凝土底板厚度不得小于设计要求
查下沉记录； 监测记录及量测 察看查下沉记录
4 1
下沉过程
下 沉 阶 段
下沉过程及封底时沉井无变形、倾斜、开裂现象；沉井结构无线流现象，底板
无渗水现象
沉井四角高度
允 许 偏 差 项 目
2
顶面中心地点
1
下沉到位后，刃 脚平面中心地点
不大于下沉总深度的 1.5%～2%，且
不大
于 300
不大于下沉总深度的 1.5%，且不大于
500
不大于下沉总深度的 1%，下沉总深
度小
于 10m时应不大于 100
不大于该两脚间水平距离 1%，且不大
于300；两角间水平距离小于 10m时应
不大于 100
每 座
方井四角或圆 井互相垂直处
1
取方井四角或
2
沉 井 下沉到位后方井 四脚，园井互相
每
圆井互相垂直
处 1 点 方井四角或圆 井互相垂直 4 点取均匀值
项目专业质量检查员： （署名）
终 垂直角底面高差 沉
刃脚均匀高度 3
座
施工单位检查评定结论
不大于 100；地层为软土层时可依据使
用条件和施工条件确立
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
土方路基（挖方）查验批质量查验记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目
编号： 010001□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
挖方路基
.
适用文档
交方班组
序 号
接方班组 检查数目 范 围
检查日期 年
月 日
检查 项目 主 控 项 目
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定
检查结果 / 实测点误差值或实测值 1234567
值或±误差值）
城市迅速路、骨干路≥
点 数 10
应测
点数
合格 点数
合格率 （％）
95%
1
压实度 次干路≥ 93%
2
支路及其余小道≥ 90%
1000m 3 查验报告编号：
2 1
弯沉值（ mm/100） 路床纵断高程（ mm） 路床中线偏位（ mm） 路床平坦度（ mm） 路床宽度（ mm）
路床横坡 边坡（ %）
≯设计规定 -20 ；+10
≤30 ≤15
每车道
1
查验报告编号：
每 20m 20m
1 2 1～ 3 1 2～ 6 2
一 般 项 目
2 3 4 5 6
100m
20m 40m 20m 20m
≥设计值 +B ±0.3%且不反坡
不陡于设计值
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
基层（水泥稳固土类）查验批质量查验记录
表
编号： 020004□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
分项工程名称
项目经理 施工班组长
水泥稳固土类基层
施工单位
分包单位
.
适用文档
工程数目 交方班组
检查
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值 234567
10
年
月 日
序 号 1
查验依照 / 同意误差 （规定
检 查 内 容
项目
值或±误差值）
范 围
点 数1
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主
材 料
水泥土粒料应切合本规范
控 项 目
第 7.5.1 条规定
城市迅速路、骨干路≥ 97%
不一样资料
进厂批次
2
1 次
查验报告编号：
2
压实度
底基层≥ 95%。其余等级路基
层≥ 95%底基层≥ 93%。
1000m 每 压实层
1
查验报告编号：
2
3 4
无侧限抗压强度
弯沉值（ mm/100）
切合设计要求 （设计有要求时）
≯设计规定
≤ 20
± 15 ± 20 ≤ 10
2000 m 20m 100m 20m
1 组 1 1 1
查验报告编号： 报告编号：
1 2
一
中线偏位（ mm） 纵断高程（ mm）
基 层 底基层 基 层 底基层
般 项
3
平坦度（ mm） 宽度（ mm）
横 坡 厚度（ mm）
≤ 15
20m 40m 20m
1～3 1 2～6 1
项目专业质量检查员： （署名）
目 4 5 6
≥设计值 +B ±0.3%且不反坡 ± 10
1000 m2
施工单位检查评定结论
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
基层（级配碎石、碎砾石）查验批质量查验记录
表
编号： 020006□□
工程名称
分部工程名称
施工员
分项工程名称
项目经理
级配碎石、碎砾石基层
施工单位
.
分包单位
工程数目 交方班组
适用文档
分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
范 围
点 数1
施工班组长 项目技术负责人
检查日期
年
月 日
检查
序
检 查 内 容
号
查验依照 / 同意误差 （规定
检查结果 / 实测点误差值或实测值 234567
项目
值或±误差值）
10
应测
点数
合格 点数
合格率 （％）
主 控 项
1 2
3
材 料 压实度
弯沉值（ mm/100）
碎石与嵌缝料质量及级配切合本规范第 7.7.1 条规定
不一样资料 进厂批次
2
每批 1 次
查验报告编号：
基层≥ 97% 底基层≥ 95% （设计有要求时）
≯设计规定
≤ 20 基
层
±15 ±20 ≤10 ≤15
≥设计值 +B
路宽＜ 9m
1000m 每 压实层 20m 100m
目
1
查验报告编号：
1 1 1
检查报告编号：
一 般
1 2
中线偏位（ mm） 纵断高程（ mm）
底基层
3 4
平坦度（ mm） 宽度（ mm）
20m
基 层
底基层
20m 40m
1～3 1 2 4 6 1
项
目
5 横 坡
± 0.3% 且 不 反坡
路宽 9～15m
路宽＞ 15m 碎砾 +20
20m
6 厚度（ mm）
碎石 +20；-10
-10%层厚
1000 m2
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
基层（级配砂砾、碎砾石）查验批质量查验记录
表
编号： 020005□□
.
适用文档
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
级配砂砾、碎砾石基层
施工单位 分包单位 工程数目
交方班组
年
月 日
检查
序 号 1
项目
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定
检查数目
检查结果 / 实测点误差值或实测值 234567
值或±误差值）
碎石与嵌缝料质量及级配符
范 围
点 数1 每批 1 次
10
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主
材 料 压实度
控
合本规范第 7.7.1 条规定
不一样资料 进厂批次
2
查验报告编号：
项 目
2 3
基层≥ 97% 底基层≥ 95% （设计有要求时）
≯设计规定
1000m 每 压实层
20m 100m
1
查验报告编号：
弯沉值（ mm/100） 中线偏位（ mm） 纵断高程（ mm）
1 1 1
检查报告编号：
1 2
≤ 20 层
±15
基
底基层 基
层
±20 ≤10
20m
一
3
平坦度（ mm） 宽度（ mm）
底基层
≤15
20m 40m
1～3 1 2
般 项 目
4 ≥设计值 +B
± 0.3% 且 不 反坡
路宽＜ 9m 路宽 9～15m 路宽＞ 15m 碎砾 +20 -10%层厚
5
横 坡
20m 4 6
6
厚度（ mm） 碎石 +20；-10
1000 m2
1
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
.
适用文档
面层（热拌沥青混淆料）查验批质量查验记录
表
编号： 030104□□
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
序
桐乡经济开发区四期 （新能源家产园） 基础配套工程
分部工程名称
施工员 分包项目经理
面层
分项工程名称
项目经理 施工班组长 项目技术负责人
热拌沥青混淆料面层
俞仁忠
恒基建设企业有限企业
/
/
查收部位（或桩号）
沈有根
年
接方班组 检查数目
检查日期
检查结果 /
月 日
检查
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或
实测点误差值或实测值
应测
10
点
围
1 2
数 每批
合格 点数
合格率 （％）
项目
号
±误差值）
范
34
56
7
点数
主 控 项
1
原资料、混淆料
切合 8.5.1 条
按不一样资料
次 1
出厂合格证或查验报告编号：
城市迅速路、骨干路≥ 96%
2
压 实 度
目
次干路及以下道路≥ 95%
+10～-5 ≯设计规定
± 15 ≤ 20
迅速、骨干路≤ 1.5 次干路≤ 2.4
1000m
2
查验报告编号：
3 4 1 2
一
3
面层厚度 弯沉值
纵断高程（ mm） 中线偏位（ mm） 平 整 度 （mm）
标准差ó值 值
最大空隙 度 坡
1000m2
每车道、每 20m
20m 100m 20m
1 1 1 1 1～3
查验报告编号：
般 项 目
次干路、支路≤ 5
≮设计值 ±0.3%且不反坡
≤5 切合设计要求 切合设计要求
4 5 6 7
宽 横
40m 20m 每座 200m 200m
1 2～6 1 1 1
井框与路面差（ mm） 抗滑
摩擦系数 结构深度
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
.
适用文档
路缘石查验批质量查收记录
表
编号： 080001□□
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
序 号
分部工程名称
施工员 分包项目经理
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
路缘石安砌
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
年
月 日
检查 项目
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差
值或±误差值）
（规定
范
围
点 数1
234567
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主 控 项 目
1
混凝土路缘石强度
切合设计要求
每种、 每查验批
1 组
出厂查验报告、复检报告编号：
1
一 般 项 目
3
直顺度（ mm）
≤10
100m
1
2
相邻块高差（ mm）
≤ 3
20m
1 1
缝宽（ mm）
± 3
20m
4 顶面高程 ±10 20m 1
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
.
适用文档
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名） 年 月 日
混凝土井室查验批质量查收记录
表
编号： 030001□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组 检查数目
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
现浇混凝土井室
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
检查
序 号
1
年 月 日
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
项目
值）（ mm）
范 围
点 数123
检查结果 / 实测点误差值或实测值
应测
4567 10
点数
合格 点数
合格率
（％）
主
控
项 目
原资料
原资料、预制构件的质量切合国家有关标准及设计要求
合格证及查验报告编号：
2
砌筑沙浆强度
混凝土强度应切合标准和设计要求
每一台班 1 组
混凝土试验报告编号：
1
平面轴向地点（轴向、
垂直轴向）
结构断面尺寸
15
2
2
+10,0
2
一
般 项
3
井室尺寸
长、宽或直径 农田或绿地
±20
+20 与路面规定一致
±10 ±15 +10，-20 +20，-40
2
每座
4
井口高程
目
5 程
路面
21
井 开槽法管道铺设底 高
不开槽法管道铺设
Di ≤1000 Di ＞1000 Di ＜1500 Di ≥1500
2
.
适用文档
±10 ±10
± 10
6 7
踏步安装 脚窝 流槽宽度
间距及外露长度 高、宽、深
1
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
8
施工单位检查评定结论 监理（建设）单位建议
年 月 日
表
工程名称
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
砖砌井室查验批质量查收记录
编号： 030002□□
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（井号）
接方班组 检查数目
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
应测
4567 10
点数
砖砌井室
年
月 日
检查 项目
序
号
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或±误差
值）（ mm）
范 围
点 数123
合格 点数
合格率
（％）
1 主
控
项
2
目
原资料
原资料、预制构件的质量切合国家有关标准
及设计要求
合格证及查验报告编号：
砌筑沙浆强度
混凝土强度应切合标准和设计要求
每 50m2 砌体 1 组混凝土试验报告编号：逐一
检查
砌筑质量
砌筑结构应沙浆饱满、灰缝平直，不得有通缝、瞎缝; 井室无渗水、水珠现象
1
平面轴向地点（轴向、
垂直轴向）
15 +10,0
长、宽或直径
±20 +20
与路面规定一致
±10
农田或绿地
路面 Di ≤1000
一 2
结构断面尺寸
2
般 3 项 目
井室尺寸
2
每座
4 5
井
井口高程
2
1 2
开槽法管道铺设
.
适用文档
底 高 程 不开槽法管道
Di ＞1000 Di ＜1500 Di ≥1500 间距及外露长度 高、宽、深
± 10
±15 +10，-20 +20，-40 ±10 ±10
铺设
6
踏步安装
脚窝 流槽宽度
7 8
1
施工单位检查评定结论 监理（建设）单位建议
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
沉井井内结构查验批质量查收记录
表
编号： 020807□□
工程名称
分部工程名 施工员 分包项目经
查收部位（井号）
接方班组 检查数目 范 围
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
沉井井内结构
施工单位 分包单位 工程数目
交方班组
年 月 日
检查
序 号 1
查验依照 / 同意误差 （规定值或±
检 查 内 容 原资料质量
检查结果 / 实测点误差值或实测值
123
4567
项目 主
误差值）（mm） 原资料、成品、半成质量量切合国家标准及设计要求
点 数
10
应测 点数 合格 点数 合格率 （％）
控项
2结构强度、刚度、尺寸3
管道安装
工作井结构的强度、 刚度和尺寸应
知足设计要求结构无滴漏和线流
目 一
般
抗压强度、抗渗等级切合设计要求
顶面高程
水平轴
1
顶管、夯管
+3.0 +5.0 3 5
盾构
项
目
线
中心水平
顶管、夯管
地点 盾构
按规范附录 F
逐座
第 条
抗压每工作班
3
1 组 或 100m 抗渗
500 m3
每根
导轨 2
点
每座
每根
导轨 2
点
.
适用文档
顶管、夯管
盾构
±2 ±5 ±10 ±10
不小于设计要求
两轨间距
2 个断
面
2
盾构后座管片
矩形
高程 水平轴线 每侧长、宽
每环底部
1 1
3 井尺寸
圆形
每座 2
半径
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
基层（石灰稳固土）查验批质量查验记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
编号： 020001□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定
值或±误差值）
石灰稳固土基层
年 月 日
检查 项目
序 号 1
检查数目
检 查 内 容
范 围
点 数
1234567
查验报告编号：
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主
材 料
控
项
2
压实度
目
土 、 石 灰 应 符 合 规 范 第 不一样资料 7.2.1 条规定 进厂批次
迅速路、骨干路≥ 97%底基层 2
1000m 每
≥ 95%。其余等级路基层≥
压实层
95%底基层≥ 93%。
1 次
1
查验报告编号：
3 抗压强度 切合设计要求 2000 m2 1 组 查验报告编号：
.
适用文档
4
弯沉值（ mm/100） 中线偏位（ mm） 纵断高程（ mm）
（设计有要求时）
≯设计规定
≤ 20
基 层 底基层
20m
1
报告编号：
1 2
100m
± 15 ± 20 ≤ 10 ≤ 15
20m
1 1
20m
一 般
3
平坦度（ mm）
基 层 底基层
1～3
项
目
4
5 6
宽度（ mm）
横 坡 厚度（ mm）
≥设计值 +B ±0.3%且不反坡
± 10
40m 20m 1000 m2
1 2～6 1
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（署名）
年 月 日
雨水口及支连管安装查验批质量查收记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
编号： 030004□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（桩号或井号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定值或
±误差值）（ mm）
雨水口及支连管安装
年 月 日
检查 项目
序 号 1
检查数目
检查结果 / 实测点误差值或实测值
检 查 内 容
范
围
点
数
1234567
合格证及查验报告编号：
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主
原资料
控 项
所用的原资料、预制构件的质量 切合国家有关标准及设计要求 雨水口地点正确，深度切合设计
要求，安装不得弯扭
按进场批次
2
雨水口地点
逐一察看
.
适用文档
目
3 4 1 2
井框、井箅
井内
井框、井箅符合 井口与路面高差 雨水口地点与道 路边线平行
井框、井箅应完好无损 井内、连结收内无线漏滴漏现象
全数察看 全数察看
1 1
≤10 -5,0
一 般
3
≤10
项 目
每座
+20,0 0，-20
1 1
4
井内尺寸 井内、支连管管口
底高度
长、宽 深
0， -20
5
1
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
监理（建设）单位建议
年 月 日
沟槽（基坑）支护查验批质量查收记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
编号： 010002□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（桩号或井号）
接方班组
查验依照 / 同意误差
（规定
沟槽（基坑）支护
年 月 日
检查
序 号
检查数目
项目 主
检 查 内 容
值或±误差值）
范
围
点
查记录
数
检查结果 / 实测点误差值或实测值
应测
1234567 10
点数
合格 点数
合格率 （％）
1支撑方式、支撑资料 支撑方式、资料切合设计
.
适用文档
控 项
要求
支护结构强度、刚度、
稳固性
支撑形式 支撑构件安装
目
2
支护结构强度、刚度、稳
定性切合设计要求 支撑不得阻碍下管和稳管 构件安装应坚固、安全可
靠，地点正确 每侧的净宽不得小于施工
方案的净宽要求
检查施工方案及施工
记录
1 2
察看 察看
全数 全数
一 般 项
3
中心线净宽
10m
1
目
不陡于规定（ mm）
板桩
≯ 50
10m
1 1
4
垂直度 ≯ 1.5% 10m
施工单位检查评定结论 项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
土方路基（填方）查验批质量查收记录
表
编号： 010002□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
序
检 查 内 容
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定
检查数目
填方路基
年 月 日
检查
.
适用文档
项目
号
值或±误差值）
范 围
点 数
应测 点数
查验报告编号：
合格 点数
合格率
（％）
1 0～80
城市迅速路、骨干路≥ 95%
次干路≥ 93% 支路及其余小道≥ 90
主 控
2
压实度 ＞ 80～150
项 目
3
＞150
城市迅速路、骨干路≥ 95%
次干路≥ 93%
支路及其余小道≥ 90%
1000 m2 3 查验报告编号：
城市迅速路、骨干路≥ 93%
次干路≥ 90%
支路及其余小道≥ 90%
查验报告编号： 查验报告编号：
4
一
弯沉值（ mm／ 100）
≯设计规定 -20 ； +10
20m 20m 100m 20m 40m 20m
1 1 2 1～ 3 1 2～ 6 2
1路床纵断高程（ mm）
2路床中线偏位（ mm）3 4 5 6
路床平坦度（ mm） 路床宽度（ mm）
路床横坡 边坡
≤ 30 ≤ 15 ≥设计值 + B
± 0.3%且不反坡不陡于设计值
般 项 目
20m
施工单位检查评定结论 监理（建设）单位建议
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
路基办理（换填土）查验批质量查收记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目
编号： 010006□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
路基办理换填土
.
适用文档
交方班组
序 号
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定
值或±误差值）
检查数目
检查日期
年
月 日
检查 项目
检查结果 / 实测点误差值或实测值
检 查 内 容
范 围
点
数
1234567
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
1
0～80
城市迅速路、骨干路≥ 95%
次干路≥ 93%
支路及其余小道≥ 90 城市迅速路、骨干路≥ 95% 次干路≥ 93%
支路及其余小道≥ 90%
查验报告编号：
主 控 项 目
2
压实度
＞ 80～150 1000 m
2
3
查验报告编号：
3
＞150
城市迅速路、骨干路≥ 93%
次干路≥ 90% 支路及其余小道≥ 90%
≯设计规定 -20 ； +10 ≤ 30 ≤ 15 ≥设计值 + B ±0.3%且不反坡 不陡于设计值
查验报告编号：
4 1
一 般 项 目
2 3 4 5 6
弯沉值（ mm／ 100） 路床纵断高程（ mm） 路床中线偏位（ mm） 路床平坦度（ mm） 路床宽度（ mm）
路床横坡
边坡
20m 20m 100m 20m 40m 20m 20m
1
查验报告编号：
1 2
1～ 3
1
2～ 6
2
施工单位检查评定结论 监理（建设）单位建议
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人）
：（署名） 年 月 日
路基办理（土工资料）查验批质量查收记录
表
编号： 030109□□
工程名称
分部工程名称
施工员
分项工程名称
项目经理
路基办理土工资料
施工单位
.
适用文档
分包单位
分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定
施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
点 数123
4567
10
工程数目
交方班组
年
月 日
检查 项目 主 控 项 目
序 号 1
检查数目 范 围
检 查 内 容
值或±误差值） 技术质量切合设计要求
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
土工资料 资料铺设方法
按进场批次 全数检查 路宽＜ 9m
5%
查验报告编号：
2
敷设、胶接、锚固和回卷长
度应切合设计要求
1 2 3 2 4 6
下支撑面平坦度
1
一 般 项 目
≤ 15
（mm）
路宽 9～15m 路宽＞ 15m
路宽＜ 9m 路宽 9～15m
2 下支撑面拱度 ± 1%
路宽＞ 15m
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
面层 ( 粘层 ) 查验批质量查收记录
.
表
工程名称
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
适用文档
编号： 030101□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 /
4567
实测点误差值或实测值
10
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
范 围
点 数123
粘层面层
年 月 日
检查 项目
序 号
查验依照 / 同意误差 （规定
检 查 内 容
值或±误差值）
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主 控
沥青品种、标号及颗粒质
1
资料要求
量切合本规范 8.1 节有关规定
按进场批
合格证编号：
1
项 目
次、同批 次同品种
查验报告编号：
1
宽度
≥设计值
粒料应洒布均匀， 不该有松懈、裂痕、油丁、泛油、波涛、花白、漏洒、聚积、
污染其余修建物
40m 1
一 般
2 观察
全数
项
目
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
.
适用文档
面层 ( 透层 ) 查验批质量查收记录
表
编号： 030102□□
分项工程名称 项目经理
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
检查
序 号
桐乡经济开发区四期（新能源家产园）基础配套工程
分部工程名称
施工员 分包项目经理
面层
透层面层 俞仁忠
恒基建设企业有限企业
/
/ 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 / 实测点误差值或实测值
查收部位（或桩号）
沈有根
年 月 日
接方班组
（规定值或
范
检查数目
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差
±误差值）
项目
围
点 数1
234
567
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主 控 项 目
1
资料要求
沥青品种、标号及颗粒质量符 合本规范 8.1 节有关规定
按进场批
次、同批
合格证编号：
1
次同品种
查验报告编号：
1
宽度
≥设计值
粒料应洒布均匀，不该有松 散、裂痕、油丁、泛油、波涛、 花白、漏洒、聚积、污染其余构
筑物
40m
1
一 般 项 目
2
观察
全数
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
.
适用文档
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
面层 ( 封层 ) 查验批质量查收记录
表
编号： 030102□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 /
4567
实测点误差值或实测值
10
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
范 围
点 数123
封层面层
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
年 月 日
检查 项目
序 号
查验依照 / 同意误差 （规定
检 查 内 容
值或±误差值）
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主 控
沥青品种、标号及颗粒质
1
资料要求
量切合本规范 8.1 节有关规定
按进场批
合格证编号：
1
项 目
次、同批 次同品种
查验报告编号：
1
宽度
≥设计值
粒料应洒布均匀， 不该有松懈、裂痕、油丁、泛油、波涛、花白、漏洒、聚积、
污染其余修建物
一 般
2 观察
40m 1
全数
项 目
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
.
适用文档
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
路基办理（湿陷性黄土强夯办理）查验批质量查收记录
表
编号： 010015□□
工程名称
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组 检查数目
范 围
点 数123
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
路基办理湿陷性黄土强夯
施工单位
分包单位
工程数目
交方班组
年
月 日
检查 项目
序
检 查 内 容
号
查验依照 / 同意误差 （规定
值或±误差值）
检查结果 / 实测点误差值或实测值
4567
10
应测 点数
合格 点数
合格率
（％）
主
控
1
压实度
切合设计要求 或表 规定
项 目
1000 m2 3 查验报告编号 :
路宽＜ 9m
不小于试夯时
路宽 9～15m 路宽＞ 15m
2 4 6
2
一
般
1 夯点累计夯沉量
确立夯沉量的 95% 200m
项
目
2
观察
切合设计要求 路宽＜ 9m
.
适用文档
路宽 9～15m 路宽＞ 15m
4 6
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理（建设）单位建议
监理工程师：（署名）
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年
月
日
水泥混凝土面层查验批质量查验记录
表
编号： 030303□□
工程名称
桐乡经济开发区四期 （新能源家产园） 基础配套工程
分部工程名称
面层
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期 检查结果 /
水泥混凝土面层
施工单位 分包单位 工程数目
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
交方班组
接方班组 检查数目
年
月 日
检查 项目
序 号
检 查 内 容
查验依照 / 同意误差 （规定值或
±误差值）
实测点误差值或实测值
范
围
点 数 按规 范 各 1 组
1 1 1 1 1
1 2
34
567
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主 控 项 目
1
资料要求
所 有 材 料 质 量 符 合 本 规 范
10.8.1 有关规定
标准保养
± 5
进场批次
3
查验报告编号：
2
试件弯拉强度
100m 每工作班
1000m2 1000m2 20m 100m 100m
查验报告编号：
3
面层厚度
4
一 般
1 2 3
抗滑结构深度 纵断高程 中线偏位
平 整
切合设计规定
± 15
≤ 20
迅速、骨干路≤ 1.2 ；次干路≤ 2
标准差ó值 值
.
适用文档
20m 40m 20m 每座 20m 100m 40m 20m
项
目4
5 6 7 8 9 10
度
宽 横
最大空隙 度 坡
迅速、骨干路≤ 3；次干路≤ 5
0～ -20 ± 0.3%且不反坡
≤ 3 ≤ 3 ≤ 10 ≤ 10 ≤ 2
1 1 1 1 1 1 1
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
井框与路面高差
相邻板高差 纵缝直顺度 横缝直顺度 蜂窝麻面面积
施工单位检查评定结论 监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
倒虹管查验批质量查验记录
表
工程名称 施工单位 分包单位 工程数目 交方班组
编号： 080004□□
分项工程名称 项目经理 施工班组长 项目技术负责人
检查日期
检查结果 /
实测点误差值或实测值
分部工程名称
施工员 分包项目经理
查收部位（或桩号）
接方班组
查验依照 / 同意误差 （规定
值或±误差值）
倒虹管
年 月
日
检查 项目
序 号 1
检查数目
检 查 内 容
范 围
点 数1
234567
钎探记录：
10
应测 点数
合格 点数
合格率 （％）
主 控 项
地基承载力
切合设计要求
每个基础 每种、 每查验批 100 m3
2
管材质量
切合 GB11836
1 组
出厂合格证、查验报告：
目
3 混凝土强度 切合设计要求 1 组 试验报告编号：
.
4
沙浆强度
均匀抗压强度切合设计规 定，任一组最低值不低于设
计强度的 80%
适用文档
≤50 m3 砌体
1 组 试验报告编号：
5 6 1 2 3 4
闭水试验 回填土压实度 轴线偏位 内底高程 倒虹管长度 相邻管错口
≯设计值 按路基设计要求
≤ 20 ± 15 ≮设计值
≤5
每条倒虹管 每压实层
1 3 2
闭水试验记录： 查验报告编号：
一 般 项 目
每座 2 1 4
每井段
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员： （署名）
监理工程师：（署名）
监理（建设）单位建议
（或建设单位项目专业技术负责人） ：（署名）
年 月 日
.
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