云南建工集团有限公司
香丽高速公路建设指挥部“平安工地”
创建实施指南（试行）
编制： 胡春龙
2016 年 5 月 20 日
目录
目录 .............................................................. 2 前言 .............................................................. 5
A1 收文登记表 .................................................................................................................................6 A2 发文登记表 .................................................................................................................................7 B18 施工单位资质证书登记表 ........................................................................................................9
A23 安全操作规程汇总表 ............................................................................................................. 10
A3 .................................................................................... 11 行业适用法律法规、标准规范一览表
B20 “三类人员”持证情况登记表 .............................................................................................. 13
B19 特种（设备）作业人员登记表 .............................................................................................. 14
D8 意外伤害保险登记汇总表 ....................................................................................................... 16
B21 从业人员登记表 ..................................................................................................................... 17
A4 安全生产责任制汇总表 ........................................................................................................... 19
A5 20 安全生产责任书汇总表 ........................................................................................................... B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表 ........................................................................ 23
B6 ................................................................................................................ 24 机械设备管理登记表
B7 特种设备检验、验收资料登记表 ............................................................................................ 25
B8 ........................................................................................ 26 机械设备检查、维修、保养记录表
B9 ........................................................................................................ 27 安全标志购置记录汇总表 B10 安全标志牌设置记录表.......................................................................................................... 28
A27 劳动防护用品采购记录表 ..................................................................................................... 29
A28 劳动防护用品发放记录表 ..................................................................................................... 30
B22 安全保通方案汇总表.............................................................................................................. 32
A6-1 安全（ ）会议记录表 ................................................ 34 A6-2 安全（ ）会议签到表 .................................................. 35 A33 安全影像资料记录表 ............................................................................................................. 36
A8 安全教育培训汇总表 ............................................................................................................... 39
A9 安全教育培训计划表 ............................................................................................................... 40
A10-1 安全教育培训记录表 .......................................................................................................... 41
A10-2 安全教育培训签到表 .......................................................................................................... 42
A33 安全影像资料记录表 ............................................................................................................. 43
1、施工单位许可证资料盒 .........................................................................................8
2、从业人员资格条件资料盒 ...................................................................................12
3、从业人员保险资料盒 ...........................................................................................15
4、安全组织机构资料盒 ...........................................................................................18
5、安全设施、机械设备管理资料盒 .......................................................................21
6、施工作业手续资料盒 ...........................................................................................31
7 、安全生产例会资料盒 ...........................................................................................33
8、安全教育培训制度资料盒 ...................................................................................37
B12 三级安全教育登记卡.............................................................................................................. 44
B13 安全教育登记卡（农民工用） .............................................................................................. 45
B1 ........................................................................................................ 47 安全生产费用使用审批表 B2 安全生产费用计划申报表 ........................................................................................................ 48
B3 安全生产费用支出明细表 ........................................................................................................ 49
B4 ................................................................................................ 50 安全生产费用使用验收记录表
B26 危险品管理登记表.................................................................................................................. 52
A21 消防设施设备使用登记表 ..................................................................................................... 54
A15 （ ）安全检查记录表.................................................. 58
A16-1 安全隐患整改通知单 .......................................................................................................... 59
A16-2 安全隐患整改回复单 .......................................................................................................... 60
A17 安全隐患登记表 ..................................................................................................................... 61
A18 安全生产奖惩记录汇总表 ..................................................................................................... 63 A19 安全生产奖励通知单 .............................................................................................................
A33 安全影像资料记录表 ............................................................................................................. 65
A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表 ...................................................................... 67
A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表 .......................................................... 68
A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表 .......................................................... 69
B14 专项施工方案审查表.............................................................................................................. 71
A24 专项施工方案审查论证登记汇总表...................................................................................... 72
B29 施工单位安全资料审批表 ...................................................................................................... 74 B15 职民工驻地审批汇总表.......................................................................................................... 75
E1 职民工驻地安全检查表 ............................................................................................................ 76
9、安全生产费用资料盒 ...........................................................................................46
10、危险品管理制度资料盒 .....................................................................................51
11、消防安全责任制度 .............................................................................................53
12 、安全检查制度资料盒 .........................................................................................56
13、安全奖罚考核制度资料盒 .................................................................................62
14、生产事故调查处理及报告制度资料盒 .............................................................66
15、专项施工方案资料盒 .........................................................................................70
16、施工组织设计、及职民工驻地方案 .................................................................73
17、安全技术交底 ................................................. 77
A13 安全技术交底情况汇总表 ..................................................................................................... 78
A14-1 安全技术交底记录表 .......................................................................................................... 79
A14-2 安全技术交底签到表 .......................................................................................................... 80
A33 安全影像资料记录表 ............................................................................................................. 81
B23 危险源识别、评价、控制一览表 .......................................................................................... 83 B24 重大风险源及控制措施清单 .................................................................................................. 84
B25 重大危险源控制清单.............................................................................................................. 85
A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 .......................................................................... 86
18、风险预控资料盒 .................................................................................................82
19、临时用电方案资料盒 .........................................................................................87
B11 电工巡查（维修）工作记录表 .............................................................................................. 88
E3 施工现场临时用电安全检查表 ................................................................................................
20、应急预案及演练 .................................................................................................90
A29 应急救援预案汇总表 ............................................................................................................. 91
A30 应急行动记录表 ..................................................................................................................... 92
A31 应急物资清单 ......................................................................................................................... 93
B27 项目负责人施工现场 月带班计划表 ........................................ 95 B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表 .......................................................................... 96
A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表 .............................................................. 97
A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表 .......................................................................... 98 E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表 ........................................................................ 99
21 、重点管控分部分项工程（隧道、立交、桥梁） .............................................94
B17 隧道人员进出登记表........................................................................................................... 100
E4 隧道施工安全检查表 ............................................................................................................. 101 E5 人工挖孔桩安全检查表 ......................................................................................................... 102
E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表 ......................................................................................... 103 E7 安全防护检查表 ..................................................................................................................... 104
2 2、 主管部门安全专项工作落实情况 .....................................................105 23、 平安工地自评表，报告 ...........................................................................106
前言
为做好香丽高速公路“平安工地”考评工作，建立健全安全内业资料台账和管理体系，现将内业资料台账目录、表格填写格式及对应模块所需内容作如下说明。本指南主要依据《云南省公路工程安全生产暨“平安工地”检查评价办法》、《云南省公路建设工程安全生产标准化指南》及东南绕城高速公路“平安工地”考评实施情况，制定香丽高速公路建设指挥部“平安工地”创建实施指南。
本指南明确了安全管理人员在项目管理过程中的各类安全管理台账和标准用表，使项目管理更加规范，管理过程更加合理，安全施工更加完善。
本指南初次编制试行，存在诸多不足希望大家多多提出宝贵意见，反馈至指挥部安全监督处，帮助指南修改完善。
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A1 收文登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 日期 文件名称 来文单位 文号/编号 份数 附件 份数 签收人 备注
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A2 发文登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 文号 文件名称 份数 发往单位/个人 收文人 日期 备注 1、施工单位许可证资料盒
内容：1）云南建工集团有限公司安全许可证，公司任命书；B18
2）《安全生产管理保障体系文件》、《安全操作规程》A23，
《行业适用法律法规、标准规范一览表》A3。
a、资质证书包括：营业执照、资质证书、安全生产许可证、组织机
构代码证、税务登记证。（此项需要与施工合同对应）
b、安全生产管理保障体系文件（自行）编制完成后，项目部组织内
审通过后报母体公司审核，通过后再经过监理单位、指挥部审批最
后再发文实施。
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B18 施工单位资质证书登记表
施工单位：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 证书编号 监理单位： xxx 取证日期 备注 单位名称 证书名称 营业执照 有效截止日期 XXXX 年 X 月 X 日 1 XXX 有限公司 XXX 有限公司 XXX XXXX 年 X 月 X 日 XXXX 年 X 月 X 日 2 安全生产许可证 XXX XXX XXXX 年 X 月 X 日 XXXX 年 X 月 X 日 3 XXX 有限公司 税务登记证 组织机构代码证 XXXX 年 X 月 X 日 XXXX 年 X 月 X 日 4 XXX 有限公司 XXX 有限公司 XXX XXX XXXX 年 X 月 X 日 XXXX 年 X 月 X 日 5 资质证书 XXXX 年 X 月 X 日
注:1、证书填写内容包括：企业营业执照、安全生产许可证、建筑施工资质证书及其他需要填写的证书。2、填写单位包括:施工企业及 zz 分包、劳务单位。
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A23 安全操作规程汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 分类 安全操作规程名称 现场设置部位 责任人 备注 1 普通 钢筋弯曲机 ... ... ... X 号钢筋加工厂 xxx 机械 设备 ... 10T 龙门吊 X 号预制梁场 xxx ... 特种 设备 ... ... ... ... 一般 工种 特种 作业人员 危险 作业环境 关键 工序
注：表后附安全操作规程。
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A3 行业适用法律法规、标准规范一览表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部填表日期：
序号
文件编号
文件名称
颁发部门
实施日期
查询位置 或路径
填表人：xxx
2、从业人员资格条件资料盒
内容：1）项目三类人员安全证书 B20，附身份证、安全员证；
2）特种作业人员证书，B19 附特种作业操作证；
说明：
a、三类人员：企业主要负责人拿 A 类证，项目负责人拿 B 类证，专职安全管理人员可拿 C1 类和 C2 类。C1 为企业专职安全管理人员，C2 为施工现场专职安全管理人员
注意：项目经理、项目总工、安全总监持 B 证。C1/C2
实质上没有太大的区别。依据考评机构要求而定。理论上项目部安全员应持 C1 项目工区上安全员持 C2 证。
注意：考评组可能会要求提供三类人员与公司签订的劳
务关系证明。
b、项目部必须按照交通厅的管理要求根据合同价每
5000 万配备一名专职安全管理人员（必须证件齐全）此项是
考评重点，考评时考评组可能会在人员资格网上查询确认。
c、特种作业人员：根据生产监督管理总局令
第 30 号《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》明确
指出《特种作业操作证》必须由安监局下发。（质监局及其
他机构下发的操作证无效）
特种作业操作证是由安全监督局发，特种设备作业人员
操作证由技术质量监督局发。安全监督局和技术质量监督局
互相不认可对方的证。
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B20 “三类人员”持证情况登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 姓名 性别 职务 发证机关 证书编号 发证日期 到期日期 备注 填表人：
注：附安全管理人员身份证、职称证、“三类人员”证复印件。
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B19 特种（设备）作业人员登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 姓名 性别 文化程度 身份证号码 操作类别 发证机关 证书编号 取证日期 到期日期 备注
填表人： 注：操作类别按照特种（设备）作业人员分类为：1、电工作业；2、焊接与热切割作业；3、高处作业；4、电梯作业；5、起重机械作业；6、特种设备焊接作业；7、爆破作业等。附特种（设备）人员操作证复印件。
3、从业人员保险资料盒
内容：1）团体保险；D8（施工班组自行购买的不予认可）
2）农民工进出场登记台账；
3）标准化用表 B21（从业人员登记表）登记管理人员和民工。
a、团体保险：按照承建规模购买团体意外险，并将保单、、
保险内容清单收集归档，保险理赔时需要提供《施工合同》、中标
通知书等，也就是购买单位和施工合同上签署的单位要对应。
b、农民工进出场登记台账：从业人员登记表（进出场记录、身
份证复印件）按月更新、按班组归档统计、标注更新日期（包括管
理人员信息)退场后不能删去必须保留真实、原始的动态资料。
团体保险：施工班组自行购买的保险不计入考评范围。
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D8 意外伤害保险登记汇总表
序号 施工单位 合同 段号 项目 负责人 承险单位 开工日期 竣工日期 保险合同号 保险费额 保险期限 备注
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B21 从业人员登记表
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部_________施工队 序号 姓名 性别 年龄 岗位/工种 家庭住址 身份证号码 家庭联系电话 进场时间 退场时间 备注 工队负责人：
注：附施工作业人员身份证复印件。
4、安全组织机构资料盒
内容：1）安全组织机构图、安全保证体系图、安全领导小组组织机
构图、各部门安全职责、各部门负责人安全职责、各部门岗位安全
职责、必须上墙，并悬挂于明显位置
2）安全生产责任书；公司级、项目级、部门级、班组级。
a、安全生产责任书：公司级（公司与项目部签订）项目级（项
目经理与施工班组长签订、项目经理与项目部领导班子签订、项目
经理与部门负责人签订）、部门级（各部门与职员签订）、班
组级（班组长与从业人员签订）
b、安全生产承诺书（项目经理、班组长负责人） 。
c、安全生产责任制考核（依据体系文件制度要求考核）半年
或者一年进行一次考核。考核形式以红头文件进行考核，项目经理
对项目部各职能部门考核评分，安全领导小组对各施工班组进行考
评评分。
注意：在安全责任书、承诺书、安全管理协议书中必须明确各自的
安全生产责任且责任项目中必须包含体系文件中的安全责任事项。
d、项目管理人员责任制（签字盖章）标准化用表的有：A4
（责任制汇总表）、A5（责任书汇总表）表格；
e、安全组织机构中包含的通知：《关于安全组织机构建立的
通知》、《成立安全领导小组的通知》、《关于成立安全部的通知》。
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A4 安全生产责任制汇总表
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目 部填表日期：
部门/班组 序号 （安全职责） 是否制定、上墙 部门/岗位/工种 （安全职责） 是否制定、上墙 备注 1 主要负责人 制定□ 项目经理 制定□ 上墙□ 副经理（分管生产） 制定□ 上墙□ 上墙□ 副经理（分管生产） 制定□ 上墙□ 总工 制定□ 上墙□ ··· 制定□ 上墙□ 安全部 制定□ 上墙□ 2 安全部 ··· ··· （部门） ··· 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 安全部 制定□ 上墙□ 安全员 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ ··· ··· 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□ 班组长 制定□ 上墙□ 工种 1 制定□ 上墙□ ··· （班组） 制定□ 上墙□ 工种 2 制定□ 上墙□ ··· 制定□ 上墙□ ··· 制定□ 上墙□ 制定□ 上墙□
审核： 填表人：
注：根据各个单位机构设置情况进行填写。
A5 安全生产责任书汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目 部填表日期：
序号 部门 岗位 姓名 责任书签订情况 责任书有效期限 备注 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 审核： 填表人：
5、安全设施、机械设备管理资料盒
内容：1）中小型机械设备管理登记表、设备检查、维修、保养记录表；B5、B6、B8。
2）特种设备建立一机一档，机械设备备案后，检查、维修、
保养记录表；B6、B7、B8
3）标准用表：B5（项目部租赁设备登记）、B6（班组机械
设备登记）、B7（特种设备登记）、B8（检查、维修、保养）
4）安全标志标牌购买、使用。B9（购买）、B10（使用记录）
5）劳动防护用品采购及发放。A27、A28
a、小型机械管理台账（发电机、电焊机、切割机、钢筋弯曲机、切割机、调直机角磨机等做好台账登记，每月进行一次检查、维修、保养。
b、普通机械设备管理登记，如汽车吊、挖掘机、旋挖钻、打桩机、压路机、装载机、平地机、振动沉孔桩机等必须按照标准化用表里(登记台账、验收表、维修保养记录、表 B5/B6/B8）并将其
操作人员身份证复印件、操作证复印件附在后面。
c、特种设备管理：必备（安拆方案、安拆公司资质证书）特
种设备备案（改造维修告知单、监督检验证书、产品合格证、使用
说明书、出厂合格证）操作人员证书（特种）、身份证、维修保养
记录（频次依据管理制度）、（日常维修检查记录表要求每天必须
填写）。注：一机一档。表 B5/B6/B7/B8）
1、安全标志标牌要填写 B10/B9 的录表
2、劳保用品的购买需要收集产品的合格证书和对应用的资质证书，
发放记录要认真填写。
B5 采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表
单位名称：香丽高速 XXX 项目部 名称 填表日期： 购置日期 生产厂家 数量 新旧程度 型号（规格） 合同号 名称 验收、出厂资料及相关附件 规格 数量
验收情况及意见 ：
验收小结：
验收人：
日期：
注：一机（同类物品）一档，表后附安全设备、设施和物资的出厂资料复印件。
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B6 机械设备管理登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 设备名称 型号/规格 进场时间 退场时间 操作人员 备注 有效期 姓名 发证机关 证书编号 填表人：
注：、要求对每部机械设备（设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明材料）建立档案资料。。
B7 特种设备检验、验收资料登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 设备名称 型号/规 格 进场时间 退场时间 检测单位 检测 有效期 出厂附件 操作人员 设计文件 产品质量 合格证明 安装及使用 维修说明 姓名 证书编号 有效期
填表人： 注：1、出厂附件一栏，在对应栏中打“√”或“×”。2、附特种设备设计文件、产品
质量合格证明和安装及使用维修说明等资料复印件。
B8 机械设备检查、维修、保养记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 设备名称 规格/型号 维修/保养项目及内容 操作人员 维修/保养后状态 维修/保养人员 维修/保养 维修/保养日期 备注
填表人： 注：该表为一机一档，专表专用，不同机械设备间不得相互使用。
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B9 安全标志购置记录汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 标志牌名称 规格 数量 购置日期 备注 填表人：
B10 安全标志牌设置记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 标志牌名称 规格 设置时间 数量 设置部位
（照片资料）
标志牌名称 规格 设置时间 数量 设置部位
（照片资料）
填表人：
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A27 劳动防护用品采购记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部
序号
“三证”归档情况
名称
生产单位
购进数量
购买日期 生产许可证
产品合格证
安全鉴定证
备注 注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“√”或“×”。
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A28 劳动防护用品发放记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 名称 发放日期 数量 部门/班组 领用人 备注 注：本表同样适用于施工一线从业人员。
6、施工作业手续资料盒
内容：1）道路交通保通文件，及相关路政、交警等部门办理的相关资料、保通方案 B22
2）跨线作业、工区交界区域、项目与项目交界都需
签订交叉作业施工安全协议书。并存放于本资料盒内。
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B22 安全保通方案汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 方案名称 里程桩号 相关部门审批情况 审批时间 备注 报审中 1 安全保通方案 XXX 总监办
注：附安全保通方案。
填表人：陈旭 7、安全生产例会资料盒
内容：1）安全生产例会，建议每月一次（按照体系文件制度要求）
体系文件中必须明确时间、地点、主持人、参会人物（安全领导小
组、各部门负责人）
注意：资料必须闭合签到表、会议记录表必须签字齐全。
2）会议内容要求：通报本月的安全情况、对上个月的安全问
题解决情况、检查频次、隐患整改情况、隐患控制监督情况、安全
管理存在的问题、做出下个月的安全计划工作。
3）标准化用表：A6-1（会议记录表）、A6-2（会议签到表）、
A33（影响记录）
说明：可根据集团公司“四个一”进行，每月最后一周组织召开安全月例会（附照片），并在会上通报本月安全生产情况。隐患整改通知由安全部下发，整改完成后由工长回复，带队检查领导复核销项。此次会议可以作为平安工地考评表（表 3、4.1、4.2）的考评依据。
根据安全生产会议召开形式和现场检查情况采用现场、专题、临时等主题召开会议。
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A6-1 安全（
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 会议名称： ）会议记录表
会议时间 会议地点 记录人 主持人 会议议题： 会议内容： 注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。
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A6-2 安全（ ）会议签到表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 会议名称：
时间：
序号 姓名 单位/部门 职务/工种 序号 姓名 单位/部门 职务/ 工种
国家高速公路网香丽高速 建设项目 内容 A33 安全影像资料记录表
记录人 日期 地点 备注
（照片资料）
内容 记录人 地点 日期 备注
（照片资料）
8、安全教育培训制度资料盒
内容：1）安全培训计划
2）三级教育
3）专项教育：挖孔桩、隧道专题、墩柱施工，高处作业、起
重吊装、临时用电、消防安全、平安工地建设的宣贯、安全生产月
活动、填筑、爆破等
注意：教育计划和专题教育可以根据施工进度进行适度更改
以满足施工现场要求。
4）标准化用表：A8（教育汇总表）、A9（安全教育培训计划
表）、A10-1（记录表）、A10-2（签到表）、B12（三级教育 项目
人员）B13（三级安全教育民工）A33（影响记录表）
说明：
a、编制本年度安全教育计划，（需要报呈监理公司指挥部审批）。
附件：安全教育培训计划表（时间以月计）。
注意：安全教育培训汇总表。（两者之间必须对应可以适当增多但
不能减少）。
b、安全教育培训记录表（包括签到表、记录表、A33 影像记录）
注：必须签字齐全。
c、入场三级安全教育：教育培训登记汇总表（每年进行一次全
员教育，转岗或离岗三个月从新进场等需要从新教育，教育人数与
从业人员登记表对应。
d、三级教育登记卡（管理人员）、（民工班组）分开归档每份
教育登记卡里面必须包含身份证复印件、考试试卷。
e、三级教育登记卡教育人及批准人说明：（项目部管理人员登
记卡）公司级、项目级、班组级，教育人分别为：公司安全总监、
项目经理、项目安全总监，批准人：项目经理。（民工教育登记卡）
教育人分别为：安全总监，批准人：项目经理。
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A8 安全教育培训汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 日期 安全教育培训地点 安全教育培训主题 主讲人 参培部门及人员概况 审核 备注 国家高速公路网香丽高速 建设项目
A9 安全教育培训计划表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 计划培训日期 受培训部门 计划 参加人员 培训主题 备注
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A10-1 安全教育培训记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 培训地点 培训日期 主讲人 培训主题 培训内容： 培训对象 填表人：
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A10-2 安全教育培训签到表
单位名称；云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 安全教育培训主题：
日期：
序号 姓名 单位/部门 职务/岗位 序号 姓名 单位/部门 职务/岗位
国家高速公路网香丽高速 建设项目 内容 A33 安全影像资料记录表
记录人 日期 地点 备注
（照片资料）
内容 记录人 地点 日期 备注
（照片资料）
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B12 三级安全教育登记卡
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部 姓名 性别 年龄 文化程度 工作部门 职务 考试成绩 身份证 报到日期 教育人 公 司 学时： 教 育 日期： 受教育人 教育人 项 目 部 教 学时： 育 日期： 受教育人 教育人 班 组 教 育 受教育人 学时： 日期： 准上岗人意见： 批准人： 日期：
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B13 安全教育登记卡（农民工用）
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部 施工队 姓名 性别 工种 籍贯 健康状况 年龄 家庭住址 身份证
教 育 内 容
学时：
日期：
教育人
受教育人 签字手印 准上岗人意见：
批准人： 日期：
9、安全生产费用资料盒
内容：1）安全生产费用使用审批、申报、支出明细、验收等表格
2）标准化表格：B1（审批表）B2（申报表）B3（支出明细表）
B4（验收记录表）
说明：
a、编制年度安全费用使用计划、季度计划。编制可依据《中华人民共和全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》财政部和生产监督管理总局《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》、《云南省公路建设工程安全生产费用暂行规定》等进行，罗列出安全生产费用的使用清单，并进行细化分配。
b、安全生产费用审批汇总表。（安全生产费用是总投标价格的
1.5%）费用使用范围根据实际施工情况以工程量清单第 100 章至第
1300 章费用合计（购买的所有保险不计入安全生产费用）。
注意：与保通费用区分，其中包含的一些用工费用、机械台班、安全奖励等无法开具证明的费用需要与监理业主协商。
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B1 安全生产费用使用审批表
施工单位：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 监理单位：
编号：
致_______建设指挥部：
结算 根据安全生产费用使用规定，现上报第____期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共申报 计____________元（大写：____________）。一式____份，请予以审核。
项目经理：（签
章）日期：
安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产
监理 单位 意见
建设 单位 审核 意见
说明
费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。
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B2 安全生产费用计划申报表
施工单位：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 监理单位：
编号：
序号 安全经费使用用途/安全 物品名称 数量 计划金额 计划用款时间 完成计划日期
施工项目负责人：
审批意见：
安全监理工程师
安全部门负责人： 日期：
审批意见：
总监理工程师
日期：
审批意见：
建设单位安全
管理部门
日期：
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B3 安全生产费用支出明细表
____期
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部 金额单位：元
____年____月——____年____月
编号：
序号 安全经费 投入实施内容 规格（型号） 数量 单价 金额 单据 复印张数 备注 合计
审核： 填表人：
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B4 安全生产费用使用验收记录表
施工单位： 监理单位：
编号：
编号 安全 编号 安全 设施名称 （图片资料或情况描述） 使用位置 （图片资料） 使用位置 日期 记录人 日期 记录人 编号 编号 安全 设施名称 安全 设施名称 （图片资料） 使用位置 （图片资料） 使用位置 日期 记录人 日期 记录人 安全监理工程师： 项目经理： 10、危险品管理制度资料盒
内容：1）爆破人员证书、爆破手续、爆破方案等爆破相关资料。
2）危险品进出库台账，包括氧气、乙炔、液化气、汽油、柴
油等易燃易爆物品。
说明：依据危险品管理制度和危险源辨识情况制作台账，（明确：
入库时间、出库时间、使用量、使用情况、使用部位、购买人、领
用人、使用人、负责人）
3）标准化表：B26 危险品登记（此表可根据需要增设填写项
目以完善管理）
注意：此项目受天津危化品爆炸事故影响为“平安工地”检查重点。
B26 危险品管理登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 危险品名称 存放位置 存放数量 存放部门负责人 使用部门 用途 使用责任人 入库时间 出库时间 填表人： 11、消防安全责任制度
内容：1）消防责任制签订（消防安全责任书）
说明：施工现场消防安全责任书（项目经理与班组长签订、与区域
责任人签订、项目部与总包单位签订、涉及以外部单位交叉作业的
还需与外部单位签订消防安全协议书）。
2）消防设施设备布设图；
说明：由安全部门主导总工办协助编制施工现场消防布置图包括项
目部驻地、民工驻地、施工区域、临时设施等都需要的消防设
施布置图，图纸上的消防器材与实际对应。
3）消防责任区域图
说明：a、消防区域责任划分图，区域责任人一般为片区管理人员和
对应带班人员担任，平面图内标注出对应区域责任人姓名及联系方
式。
b、施工现场明显位置张贴消防责任公示牌，消防责任人必须与
现场一致并定期填写消防器材巡查记录（一般为每周填写一次）。
标准化表：A21（设备使用登记表）A22（巡查记录表）c、几个关于消防安全的通知
项目部必须以红头文件的形式下个《关于消防责任区域划分的
通知》（附件：消防区域责任划分图）、《成立消防安全领导小组
的通知》（与安全领导小组成员一致）、《成立现场义务消防队的
通知》（消防队人数根据合同价每 3000 万配备一名的标准设定）。
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A21 消防设施设备使用登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 名称 配置地点 数量 检验有效期 责任人 备注
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A22 消防设施设备及防火部位巡查记录表
单位名称；云南建工香丽高速公路 XXX 项目部
序号 巡查日期 巡查部位（防火设 施及防火部位） 消防设备 设施是否到 消防设备 巡查情况（设备情况、防火部位情况） 设施是否良 处理情况 巡查人 12、安全检查制度资料盒
内容：1）安全检查记录、整改记录及回复；
2）标准化表：A15（检查记录）A16-1（隐患整改）
A16-2（回复单）A17（隐患登记表）A6-1A6-2（现场会议记
录）A33（影像资料）
3）安全检查制度说明（体系文件）。a、编制安全隐患排查治理方案。安全检查的方式分为
（日常、定期、专项）其中日常检查即为安全员的安全日志，
（节前节后、季节性）划分为专项检查里。
b、专项检查还包括职民工驻地、汛期、消防、危化品、应急物资（注意：每月各一次，在体系文件中对参检人员、检查日期要有明确规定，几个专项检查在“平安工地”资料中不能合并各自）。
c、安全隐患登记表 A17（对应“平安工地而言，台账登记的隐患必须与安全员的安全日志、下发的安全隐患整改通知单、回复单对应闭合，即：登记的隐患必须是整改完成的隐患）。
d、定期安全检查 A15。可结合集团公司“四个一”，由项目经理、副经理和总工任意一人带队检查，所以的隐患必
须闭合，前后必须要有影像资料 A33）确定安全隐患的“三
定”措施，并由安全员向工长开具隐患整改通知，由整改完
成后由工长回复，带队检查领导进行复核后销项。（此项必
须在体系文件检查制度中明确）
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单位名称：
A15 （
）安全检查记录表
编号：
检查负责人 参检人员 检查时间 检查区域/桩号 检查 内容 存在的问题 或安全隐患 对安全隐患采 取的措施 日期 受检查 单位签字 验收人 安全部 对安全隐患采 取措施的验收 验收时间 国家高速公路网香丽高速 建设项目
A16-1
安全隐患整改通知单
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 编号：
安全隐患 里程桩号 通知日期 安 全 隐 患 情 况 描 述 领导签批 项目经理 安全人员 整改责任人 整 改 要 求 技术员 整改期限 验收人 验 收 意 见 安全部 日期 国家高速公路网香丽高速 建设项目
A16-2 安全隐患整改回复单
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部整改通知单编号：
整改部位/桩
整改时间
号
安全 隐患 形成 原因 分析
采取 的 安全 措施
整改 验收 意见 验收负责人 安全部 日期 注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。
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A17
隐患 整改日期 安全隐患登记表
合同段号： 验收人 备注 单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 整改情况 整改 通知书编号 整改期限 安全 隐患部位 安全隐患简述 落实情况 13、安全奖罚考核制度资料盒
内容：1）安全奖罚相关记录
2）表格：A18（汇总表）A19（通知单）A20（处理通知单）
A33（安全影像资料）
安全奖罚要编制详细的奖罚明细，对此文件盒中出现的处罚通
知单要有相应的支撑资料和依据（在施工班组交完罚款后给其开具
收据证明）签收后附在罚款单后面。
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A18 安全生产奖惩记录汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 日期 奖励/处罚 奖/罚事由 被奖罚 奖/罚金额 单位/部门/人员 备注 国家高速公路网香丽高速 建设项目
A19 安全生产奖励通知单
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部日期：
受奖励单位/部
门/人员
安全奖励事由
奖励金额
制表人 领导批准 （签章） 受奖励单位/部 门/人员/ （签字） 第一联：由安全管理机构存留
A19 安全生产奖励通知单
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部日期：
受奖励单位/部
门/人员
安全奖励事由
奖励金额
制表人 领导批准 （签章） 受奖励单位/部 门/人员 （签字） 第二联：由受奖励单位/部门/人员存留
A19 安全生产奖励通知单
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部日期：
受奖励单位/部门/人员）
安全奖励事由
奖励金额
制表人 领导批准 （签章） 受奖励单位/部 门/人员 （签字） 第三联：由财务部门存留
国家高速公路网香丽高速 建设项目 内容 A33 安全影像资料记录表
记录人 日期 地点 备注
（照片资料）
内容 记录人 地点 日期 备注
（照片资料）
14、生产事故调查处理及报告制度资料盒
内容：1）A11——A12-2 表格填写
2）事故调查报告，安全月报
A11 交通运输行业建设工程生产安全事故快报表
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部
一、事故基本情况 事故发生日期与时间 年 月 分 日 时 天气气候 □□ □□ 工程分类及等级、建设类型 □□ □□ 工程名称 及所在地 □□ 事故发生部位及作业环节 □□ 事故类别 □□ 工程概况 事故简要经过和抢险救援 情况 事故原因初步分析 预估直接经济损失（万元） 二、从业单位基本信息
建设单位 施工单位
设计单位 监理单位
其他 人员 三、事故人员伤亡情况
计量 单位 合计 管理 人员 技术 企业聘用 非本企业 人员 工人 劳务人员 甲 乙 1 2 3 4 5 6 死亡人数 人 其中：现场死亡人 数 人 失踪人数 人 受伤人数 人 其中：重伤人数 人 单位负责人： 填表人： 联系电话： 填报时间：201 年 月 日 时 分
A12-1 交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 事故 工程分 发生 事故发 工程 类及等 初步 事故直接 死亡 受伤 部位 事故 死亡 失踪人 失踪 受伤 事故 事故性质 生时间 名称 级、建 设类型 及作 类别 业环 节 事故简要经过 事故 经济损失 人数 人员 数 人员 人数 人员 单位 原因 （万元） （人） 类型 （人） 类型 （人） 类型 名称 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 / / / / / / / / / 单位负责人：
填表人：
联系电话：
报出日期：2015 年 5 月 28 日
A12-2 交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部 事故 工程分 发生 事故发 工程 类及等 部位 事故 生时间 名称 级、建 及作 类别 设类型 业环 节 事故简要经过 初步 事故直接 死亡 死亡 失踪人 失踪 受伤 受伤 事故 事故 经济损失 人数 人员 数 人员 人数 人员 单位 原因 （万元） （人） 类型 （人） 类型 （人） 类型 名称 事故性质 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ 单位负责人： 填表人： 联系电话： 报出日期：201 年 月 日 15、专项施工方案资料盒
内容：1）各专项安全施工方案 B14
2）专项方案汇总表 A24
a、专项施工方案由总工办进行编制（安全部监督实施）。采用 B14
表格申报，用 A24 汇总，考评时所有专项施工方案必须编制、审核、
审批签字盖章完成、施工现场要与方案一至。（考评时外业组要求
拿着方案在施工现场核对）。
注意：所有专项方案必须要有对应的交底资料，交底由总工对施工
员交，施工员对班组交。
b、专项方案管理是“平安工地”考评重点，其编制必须合理可行，
每个方案中的安全控制措施必须有效，审批签章必须完善。
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B14 专项施工方案审查表
施工单位： 监理单位：
编号：
分部分项名称 工程部位/桩号 计划开工日期 计划完工日期 致公司（第____总监办）： 根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，现上报___________安全专项施工 项目部 方案文件一式____份，请予以审查。 意见 项目部技术负责人：（签章） 日期： 施工 单位 意见 致____总监办： 依据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，编制的__________安全专项施工 方案，已通过专家论证。根据专家组论证意见，我单位对安全专项方案进行修改完善，现上 报方案文件一式____份，请予以审批。 企业技术负责人：（签章） 日期： 专业 监理 工程师 意见 专业监理工程师： 日期： 安全 监理 安全监理工程师： 日期： 工程师 意见 总 监理 工程师 意见 总监理工程师： 日期： 注：若专项施工方案不需要专家论证，则施工单位意见栏可以取消不填。
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A24 专项施工方案审查论证登记汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 分部分项名称 工程部位/桩号 完工日期 审查备案情况 总监 审批情况 备注 审批表 编号 监理 审查 专家 论证 16、施工组织设计、及职民工驻地方案
表格：B14-1（职民工驻地审批表）B15
E1（驻地检查）
1、施工组织设计编制审批完成要发文实施并对项目管理人员进行 交底。
2、职民工驻地方案必须经监理、指挥部审批，并每月对驻地进行检
查并认真填写 E1
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B29 施工单位安全资料审批表
施工单位： 监理单位：
编号：
施工 单位 意见 致__________________： 根据____________________规定，现上____________________文件。一式_____份，请予以审 核。 安全监理工程师： 监理 单位 意见 项目负责人：（签章） 日期： （签字） 日期： 总监理工程师： （签字） 日期： 安全管理机构： 建设 单位 审核 意见 分管安全副指挥长： 日期： 日期： 指挥长： 日期： 注：在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导（或技术负责人）组织审核
签批 。
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B15 职民工驻地审批汇总表
单位名称；云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 驻地位置 驻地性质 面积 入驻人数 拟使用时间 审批审查情况 备注 建设单位 审批表编号 监理单位
填表人： 注：1、驻地性质填写：新建、租用；备注栏中可对已拆除的驻地进行标
注。2、表后附职民工驻地选址方案。
E1 职民工驻地安全检查表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 编号：
检查人员 检查时间 驻地位置 实际入驻人数 周边 环境 情况 检 安全通 道及应 急物资 情况 查 消防设 施情况 内 临时 用电 容 治安 维稳 居住 条件 及卫生 情况 整改 要求 受检查单位 负责人 日期 整改 结果 复查人 复查时间
填表人： 76
17、安全技术交底
内容：1）交底记录
2）表格：A13（交底汇总）A14-1（交底）A14-2（签到表）
A33(影像资料）
说明：根据制度（体系文件）进行交底。按月分类归档，安全
技术交底分为三级。1、公司对项目部交底，2、项目总工对施工技
术员进行交底。3、施工技术员对班组民工进行交底。每份交底书必
须要有：现场施工管理人员签字、监督交底进行情况的安全员签字。
签到表每个人都要签字、接受交底人在交底书上签字并按手印。
交底频次：
a、隧道按照工序里程桩号每开挖 150m 进行一次工序循环交底。
b、桥梁连续吊装按照每 8 跨进行一次循坏交底。
c、路基工程按照每 1KM 进行一次循环交底。
d、交底必须内容：工程概况、存在风险、预防措施、基本防护措施、
急救措施。
3) 安全技术交底书由总工编制、现场施工管理人员交底、安全员监
督，分桩号、分工序进行。
77
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A13 安全技术交底情况汇总表
单位名称：云南建工香丽高速 XXX 项目部 序号 交底内容 交底日期 交底人 被交底单位、岗位、 人数 备注 78
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A14-1 安全技术交底记录表
交底单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部接受交底单位名称：
交底内容： 交底日期 交底人 被交底人数 交底部位：
安全交底具体内容：
接受交底单位负责人
不够可填写
签到表 所有接受交底人员：
79
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A14-2 安全技术交底签到表
交底单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部接受交底单位名称：
序号 姓名 部门/班组 职务/工种 序号 姓名 部门/班组 职务/工种
80
交底日期： 交底内容：
国家高速公路网香丽高速 建设项目
内容 A33 安全影像资料记录表
记录人 日期 地点 备注
（照片资料）
内容 日期 备注 记录人 地点
（照片资料）
81
18、风险预控资料盒
内容：1）重大风险源安全管理方案
2）风险源识别、评价，重大危险源清单
3）表格：B23、B24、B25、A26
说明：
1、编制风险识别、评价工作实施方案。
2、编制重大风险源安全管理方案。
3、根据施工工序依据 L=DEC 方法进行风险辨识。
4、风险源识别、评价、控制一览表(B23)。
5、重大风险源及控制措施清单(B24)。
6、重大风险源控制清单(B25)。
7、危险性较大分部分项工程，桥梁、隧道需请专门的机构进行评估（施工安全风险评估报告）和评估汇总表
8、风险源告知书（民工、管理人员必须每个人都签字）风险告知书可分工种或班组进行告知。
9、施工现场明显位置要设置危险源告知牌。
82
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B23 危险源识别、评价、控制一览表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 /工艺工序名称： 里程桩号： 序号
危险、危害因素评价 风险 等级 分部分项工程 控制措施 伤害 类别 存在的危险 D＝LEC D L E C
83
填表人：
B24 重大风险源及控制措施清单
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 里程桩号 单元划分 存在的危险 风险等级 控制措施 备注 分部分项名称/工艺工序
84
填表人：
国家高速公路网香丽高速 建设项目
B25 重大危险源控制清单
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 作业活动场所 重大危险源 监控预警措施 应急预案编制情况 备注
85
填表人：
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A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 评估对象 里程桩号 总体风险 评估结果 专项风险 评估结果 评估等级 监理单位 审批情况 是否上报 建设单位 备注
注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家
复评估结果，并在备注栏中注明。
86
19、临时用电方案资料盒
内容：1）方案、电工巡检记录、验收记录
2）表格：B11、E3
说明：1、临时用电方案编制要根据云南省交通运输厅文件云交基建
【2012】115 号文件附件 1 云南省公路建设工程施工现场临时用电
管理办法进行。
2、电工巡查记录必须每个电工一份，电工证件必须在有效期
内（电工证必须是安监局下发的），巡查频次以体系文件中为准（建
议：三天一次）
87
B11 电工巡查（维修）工作记录表
单位名称；云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 巡查日期 巡查部位 巡查内容 维修项目及内容 巡查人
88
E3 施工现场临时用电安全检查表
受检查单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 检查项目 检查内容 备注 检查结果 1 临时用电方案 2 外电保护 接地与接零保护 系统 3 4 三级配电
日期：
5 漏电保护系统 6 配电箱设置 配电线路 7 8 现场照明 9 电气装置 10 其他
检查人员：
20、应急预案及演练
内容：1）预案、演练
2）表格：A29、A30、A31、A33
说明：a、编制专项应急预案预案（1、触电专项应急预案，2、
防洪防汛专项应急预案，3、高处坠落专项应急预案，4、机械伤害专项应急预案，5、起重伤害专项应急预案，6、坍塌专项应急预案
7、物体打击专项应急预案，8、消防应急预演，9、淹溺专项应急预案，10、中毒中暑专项应急预案 11、综合维稳专项应急预案及对应的现场处置方案，预案编制完成审批完成后要组织管理人员对每项
预案进行交底。（由安全部组织落实）
b、必须以红头文件的形式下发的几个通知《关于成立应急救援小领
导小组的通知》、《关于成立应急救援队的通知》、《关于成立应
急救援指挥中心的通知》、《关于专项应急预案发文实施的通知》
c、应急救援预案汇总表 A29。应急预案演练方案、总结.
d、每年必须编制年度应急演练计划。
要求：每年必须组织两次应急预案的演练活动，其中消防应急演练
必须每年一次，演练结束后需要的痕迹资料有：（XXX 应急预案演
练方案（需监理审批） 演练前对方案的教育培训、演练后对本次演
练的总结会议、演练后对预案的修订文件。
e、涉及路基高边坡、桥梁、隧道的需要编制对应的专项应急预案及
现场处置方案。
f、应急物资需要每个月进行一次专项检查并填写好检查记录表。
90
国家高速公路网香丽高速 建设项目
A29 应急救援预案汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 预案类型 应急救援预案名称 单位负责人 签批情况 实施日期 上级部门 审查情况 是否上报 相关部门备案 备注
注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。
91
国家高速公路网香丽高速 建设项目
A30 应急行动记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 行动名称 总指挥 行动时间 行动地点 牵头部门 参与部门和
单位
行动类别
物资配备和 人员配置情
况
□事故发生 □桌面演练 □实战演练 □单项演练 □综合演练
行动过程 描述
填表人：
92
国家高速公路网香丽高速 建设项目
A31 应急物资清单
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部
序号
物资类别 工程 机械
名称 型号 数量 单位 摆放位置 保管人 联系电话 备注
工具器材
常用急救药品、物品
消防设施、
设备
应急抢险个人防护用品
93
21、重点管控分部分项工程（隧道、立交、桥梁）
内容：1）领导带班计划、记录;B27、B28 2）施工脚手
架与模板支撑系统挂牌验收 A25、E2 3）隧道进出登记 B16、B17、E4 4）桥梁隧道风险评估汇总表 A26，附报告
5）人工挖孔桩安全检查表 E5
6）桥梁、梁板预制及吊装安全检查表 E6
7）安全防护检查表 E7
（注意：领导带班计划需要经过监理审批）
94
B27 项目负责人施工现场 月带班计划表
单位名称：云南建工香丽高速公路 xxx 项目部 合同段号（工区号）： 监督电话：
日期 项目负责人 巡查部位 巡查/蹲点 联系方式 备注
审批：
填表人： 注：单位名称填写：①：项目部名称；②：分包单位名称；③：分段（工区）号。
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B28 项目负责人施工现场带班生产情况记录表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 日期 天气 检查区域 施工 情况 描述 带班 过程中 发现的 问题及 处理情况
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带班负责人 注：本表由带班负责人填写。 国家高速公路网香丽高速 建设项目
A25 施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 挂牌部位 里程桩号 完工日期 挂牌 情况 验收人 备注
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A26 桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 评估对象 里程桩号 总体风险 评估结果 专项风险 评估结果 评估等级 监理单位 审批情况 是否上报 建设单位 备注
： 注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家
复评估结果，并在备注栏中注明。
98
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E2 施工脚手架与支架模板系统安全质量自检表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 桩号及部位 验收日期 脚手架类型 □承重/□非承重 设计方案文件编号 检查项目 质量、安全检查标准（规范或设计标准） 检查结果 脚手架材料质量合格 基础稳定、承载力满足设计要求；硬化、排水满足设计要求 横杆接头搭接长度不小于 cm 脚 手 架 立 杆 纵向 单排 间距 横向 单排 间距 m 双排 m 满堂架不大于 m 双排 m 满堂架不大于 m m 横 层高 单排 杆 m 双排 m 满堂架不大于 m 按规范（设计）要求设立斜撑杆、剪刀撑、缆风绳； 架杆横平竖直，搭设牢固、稳定，不变形 工作平台脚手板满铺、平整、绑牢，搭接长度不小于 cm 工作爬梯、安全护栏、踢脚板、安全网设置符合规范/设计要求 安全 排架与墩台、边坡坡面连接牢固 防护 边坡施工脚手架，坡顶杂物清理干净、边坡浮渣作必要的处理 其它： 施工 单位 自检 结果 施工单位技术负责人： （签字） 分管安全领导： (签字)
99
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B17 隧道人员进出登记表
单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 日期
隧道名称：
序号 隧道进出洞 人员姓名 单位/班组 职务/工种 进洞时间 出洞时间 备注
100
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E4 隧道施工安全检查表
受检查单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 隧道名称 安全距离 其他 施工 防护 通风 逃生救援 系统 备注 掘进 长度 围岩 等级 掌子面 桩号 仰拱 桩号 二衬 桩号 掌子面与 掌子面与 仰拱距离 二衬距离 检查人员：
101
日期：
国家高速公路网香丽高速 建设项目
E5 人工挖孔桩安全检查表
受检查单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 检查项目 检查内容 检查结果 备注 1 2 专项施工方案 孔口防护 3 井内防护 （半月形防护板等） 4 通风及有毒有害气体检 测情况 5 6 护壁拆模 井内作业 （劳动防护用品等） 7 现场照明
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8 提升机具情况 检查人员： 日期： 国家高速公路网香丽高速 建设项目
E6 桥梁梁板预制及吊装安全检查表
受检查单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部 序号 分 类 检查项目 检查内容 检查结果 备注 1 资 料 专项施工方案 2 3 预制场地及周边情况 张拉设备 梁 板 4 预 制 张拉作业 5 灌浆作业 6 梁板支护及存放区域周 边情况 7 运梁机具及运输路面情 况 8 9 梁 板 吊 装 架桥机械安全状况 施工作业人员协调配合 情况 10 其 临时用电及临边防护情 他 况
103
检查人员： 日期：
国家高速公路网香丽高速 建设项目
E7 安全防护检查表
受检查单位名称：云南建工香丽高速公路 XXX 项目部
序号
检查项目 检查内容 检查结果 备注
1 安全帽
2 安全网
3 安全带
4 预留洞口防护
5 通道口防护
6 楼梯口、电梯口防护
7 作业平台临边防护
检查人员：
104
日期：
22、主管部门安全专项工作落实情况
1）、按照要求制定“平安工地”建设方案
说明：“平安工地”创建方案：需要对项目部管理人员、施工班组
作业人员进行宣贯，宣贯的方式可以以会议、教育培训、施工现场
的横幅等形式进行。(注意保存痕迹资料）。方案完成编制后要上报
监理单位、指挥部审批（此项中包括一个《关于成立迎评领导小组
的通知》。
2）、文件：依据针对道路、桥梁、隧道等下发的文件（有
建设指挥部或业主转发的文件回复即可)、回复内容包括：通知、方
案、落实情况、总结）
注意：落实情况中文件要求进行检查的，所提供的检查、整改、回
复等资料必须有 A33 影像资料资料必须闭合完善。
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23、平安工地自评表，报告
说明：根据月例会进行评价，落实通过隐患通知单进行。自评时间
根据体系文件要求进行。
1、自评报告、自评整改（每月一次）其中包括母体公司每半年对项目进行一次考评。注意：所以自评资料必须闭合。不能出现不闭合的情况。
说明：每月一次的“平安工地”自评报告，是按照平安工地考评机构由项目部自行组织的一次全面的“平安工地”考评，其中包括了
内业（基础资料）和外业（施工现场）的检查自评，自评结束后有整改、有报告。
一套完整的自评包括（平安工地考评附表 3、附表 4 安全隐患整改通知单、A33 隐患影响资料、安全隐患整改回复单（A33）隐患整改影响资料、平安工地自评报告、总结）
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表 3 施工单位基础管理考核评价表（100 分）
项目名称：
合同段：
施工单位名称：
序 类别 号 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 1.1* 施工单位 施工单位安全生产许可证有效。 查证书。 安全生产许可证失效扣 4 分。 安全生产许可 证(4 分） 1.2* 从业人员 项目负责人及安全管理人员持“三类人员” 查“三类人员” 每发现一例未持有效证书或证书与对 资格条件（4 分） 考核培训合格证书上岗，证书有效并与对应 证件。 应岗位人员身份不相符，扣 1 分。 岗位人员身份相符。 未按比例配备专职安全管理人员，发现 施工现场每 5000 万元施工合同额的比例配备 查台帐，同时 少一人扣 1 分。 一名专职安全员。 对现场在岗人 每发现一例特种作业人员未持有效证 书，扣 1 分。持证人在岗情况不明， 特种作业人员持有效资格证书上岗，与相应 员对应检查。 扣 安全 工作对应。 1-2 分。 未建立人员台账扣 4 分，台账不完善 生产 1.3* 从业人员 全员劳动用工登记，更新及时、符合现场。 查花名册及保 扣 1 条件 保险(4 分） 单。 1-2 分，无进出场记录扣 2 分。 （24 按规定为施工现场作业人员办理意外伤害保 未办理意外伤害保险扣 4 分。 分） 险。 意外伤害保险未覆盖全员或不连续，扣 1-3 分。 1.4 安全组织机 建立专职安全管理机构，安全组织机构框图悬 查施工单位文 未建立专职安全管理机构，扣 4 分。安 构(4 分） 挂明显位置，组织机构与项目实际对应。 件及签订的责 全组织机构框图未悬挂，扣 1 分，与项 项目、各部门及作业层安全岗位职责及责任人 任书。 目实际不符合扣 2 分。 明确。 安全岗位职责和责任人不明确，扣 1-3 逐级签订安全生产责任书。 分。 未逐级签订责任书，扣 2-4 分。 责任书签订不规范，扣 1-2 分。 107
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 未建立机械设备台帐扣 2 分，台帐不 1.5* 机械设备 建立机械设备分类管理台帐。 查台帐 , 现场 全 管理(4 分） 核对。 扣 1-2 分。 建立特种设备管理档案，一机一档。 特种设备档案不规范，发现一处扣 1 分。 特种设备安装拆除应由具备资质条件的单位 安装拆除由不具备资质条件的单位承 安全 承担。 担，扣 2 分/台。 生产 大型模板、承重支架及未列入国家特种设备 未经论证和验收，发现一台扣 2 分。 1 条件 目录的非标准设备，应组织专家论证和验收 （24 工作。 特种设备未经检验合格投入使用，每发 现一台扣 2 分；无日常检查、维修保 分） 特种设备投入使用前经检验合格，日常检查、 养 维修、保养记录齐全。 记录每发现 1 台扣 1 分；记录不全面， 扣 1-2 分。 根据工程实际，按规定办理跨线施工、交通管 查文件。 1.6 施工作业手 制及水上水下作业的相关安全许可手续。 续（4分） 未办理，扣 4 分。 2.1 安全生产例 明确安全生产例会的时间、频次、参会主要人 查制度文件、 会制度(4 分） 员。 会议记录及签 会议记录清晰、全面。 字等。 会议要求落实到位并有书面记录。 安全 生产 2.2 安全教育培 制定教育培训制度和计划。 未建立安全例会制度，扣 4 分；制度针 对性不强，扣 1-2 分。 未按时召开例会，记录不完整，签字不 全，扣 1-2 分。 会议要求落实无痕迹资料，扣 1-2 分。 查制度文件、 未建立安全教育培训制度和计划，扣 4 2 管理 训制度(4 分） 明确项目经理、管理人员、安全专职人员、特 教 育 培 训 计 分。 制度 殊工种、转岗、新进场从业人员安全教育培训 划、记录及签 教育培训计划不合理，扣 1-2 分。 （34 学时、内容、方法等要求，并按要求开展教育 字等。 未按计划对相关人员进行教育培训，或 分） 培训。 教育培训不到位，扣 2-4 分。 培训时间、培训内容、参加培训人员记录清晰。 培训时间、内容，参加培训人员记录不 清晰，发现一处扣 1 分。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 查制度文件、 未建立安全生产费用管理制度和使用 计划，扣 4 分；制度针对性不强或计 费用管理制度 制定安全生产费用使用计划，根据批准计划 台帐、费用明 划 (4 分） 落实到位。 细、使用凭证。 不合理，扣 1-2 分。 建立安全生产费用管理台帐。 计划未按季度（或月）落实，扣 1-2 分。 台账不清晰、费用明细不清晰、记录不 全面，扣 1-2 分。 挪用安全生产费用，扣 2-4 分。 2.3* 安全生产 制定安全生产费用管理制度。 2.4 危险品安全 制定危险品管理办法。 查制度文件、 未建立危险品管理办法，扣 4 分；制度 管理制度（4 分） 危险品管理人员配备到位并持证上岗。 证 书 及 台 帐 针对性不强，扣 1-2 分。 *危险物品进出库台帐清晰，管理措施、使用 等。 人员未持证上岗，发现一人扣 1 分。 安全 记录等符合有关要求。 未按制度落实危险品管理措施，扣 2-4 生产 *爆破工程施工应取得有关部门批准。 分。 管理 2 *按规定编制爆破设计书及施工组织设计。 危险品进出库台帐不全、不连续，扣 制度 2-4 分，不严格执行退库程序，发现一 （34 起扣 4 分。 分） 爆破作业相关审批、备案、登记手续不 全，扣 4 分。 爆破作业设计、施工文件未按规定编 制，扣 4 分。 制定消防安全责任制度。 查制度、台账、 未制定消防责任制度扣 4 分；制度针对 明确消防责任区域、责任人、消防器具配置及 现场。 性不强扣 1-2 分；未绘制消防设施布设 维护要求。 图，扣 1 分。 2.5 消防安全责 建立消防器材管理使用台账。 消防职责或责任人不明确扣 1-2 分。 任制度（4 分） 管理台账不全，扣 1-2 分。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 2.6* 安全检查 制定安全检查制度。 制度(6 分） 2 安全 生产 管理 查制度文件， 未建立安全检查制度，扣 3 分。 安全检查制度针对性不强，扣 1-3 明确项目负责人带班制度。 台帐，现场核 分。 未制定项目负责人带班制度，扣 3 制定隐患排查工作方案，明确隐患排查频率， 对。 分。 对发现隐患进行分析，制定具有针对性的隐 未制定隐患排查方案，扣 3 分。 患治理措施。 未按规定的频率开展隐患排查，扣 1-2 重大安全隐患必须挂牌督办。 分。 明确定期、日常、防汛防台、特殊时段等专 未对隐患进行分析，扣 1 分。 项安全检查的时间、责任人、检查内容、实 未对重大安全隐患挂牌督办，发现一次 施要求。 扣 2 分。 检查记录清晰，资料齐全、闭合管理。 定期、日常、防汛防台、特殊时段等专 项安全检查时间、责任人、检查内容、 实施要求不明确，扣 2-3 分。 检查记录不真实、不闭合，发现一处扣 1 分。 制度 2.7 安全奖罚考 制定奖罚制度。 （34 核制度(4 分） 明确奖励、处罚条件及方式。 执行到位，记录清晰。 分） 查制度文件， 未建立奖罚制度，扣 4 分；制度针对性 查记录。 不强扣 1-2 分。 奖罚制度执行不到位，记录不清晰，扣 2-4 分。 2.8* 生产安全 事故调查处理 及报告制度 (4 分） 制定生产安全事故调查处理及报告制度。 建立事故档案，发生事故及时报告。 落实事故处理“四不放过”。 查制度文件、 未建立制度，扣 4 分。 台帐及记录。 制度不符合相关规定，扣 1-2 分。 发生事故后，未按规定实施事故报告， 扣 4 分。 事故处理未落实“四不放过”，扣 1-4 分。 110
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 3.1* 专项施工 按要求编制危险性较大工程专项施工方案。 查台帐、文件， 危险性较大工程专项施工方案不全，少 方案(8 分） 方案中安全措施操作性强，内容齐全。 现场核对。 一项扣 2 分。 按规定对专项方案进行评审。 专项方案未报批或未经评审，发现一份 严格按方案落实到位。 扣 2 分。 安全 3.2* 施工组织 技术 设计(4 分） 管理 (30 分） 施工组织设计中有安全保证措施，且可操作 查资料。 性强。 经施工企业技术负责人审核、签认，履行审 批手续齐全。 超过一定规模的危险性较大工程专项 施工方案不按规定组织专家评审的，发 现一份扣 4 分。 专项方案操作性不强，内容不全，扣 1-4 分。 施工组织设计中安全技术措施内容不 全，操作性不强，扣 1-2 分。 施工组织设计审批手续不完善，扣 1-2 分。 3 3.3* 安全技术 制订安全技术交底制度。 交底(4 分） 明确交底责任人、对象、方法、内容。 逐级交底记录清晰、真实，内容可行。 建立逐级交底台帐。 查制度文件、 未建立安全技术交底制度，扣 2 分。 台帐及记录。 制度针对性不强，扣 1-2 分。 安全技术交底资料不全，内容无针对 性，发现一处扣 1 分。 未建立交底台帐，扣 1 分。 记录不真实，扣 2 分。 未逐级交底，扣 2-4 分。
111
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 3.4* 风险预控 对风险源识别全面。 (6 分） 预控措施操作性强。 对重大风险源制定安全管理方案。 按规定开展桥隧施工安全风险评估。 重大风险源要对作业人员进行书面告知。 按规定开展地质灾害评估。 查文件，现场 重大风险源未制定安全管理方案，扣 3 核对。 分；方案中未明确责任人或预控措施针 对性不强，发现一处扣 1 分。 风险源识别不全或预控措施操作性不 强，发现一处扣 1 分。 未按规定开展桥隧施工安全风险评估， 扣 3 分。 重大风险源未对作业人员进行书面告 知，发现一项扣 1 分。 未按规定开展地质灾害评估，扣 2 分。 3 3.5* 临时用电 按规定制定临时用电方案。 安全 方案（4 分） 标注用电平面布置图。 技术 巡视维修保养记录完整。 管理 (30 分） 查方案，查记 未制定临时用电方案，扣 4 分。 录。 方案中用电设备清单、负荷计算、用电 工程图纸等不完整，扣 1-3 分。 未标注用电平面布置图，扣 2 分。 无电工巡视维修保养记录或记录不连 续，扣 1-2 分。 3.6* 应急预案 制订操作性强的各类应急预案及现场处置方 及演练(4 分） 案。 有针对性的开展应急培训和演练，并及时总 结。 配备兼职的应急队伍和应急物资。
查文件、记录。 未制定专项应急预案，扣 4 分。专项应 急预案不全，发现一项扣 1 分。 应急预案操作性不强，扣 1-3 分。 未开展培训及演练，扣 1-2 分， 演练后未总结，扣 1 分 无兼职的应急队伍，扣 1 分。 应急救援物资配备不足或台账不清晰， 扣 1-2 分。 112
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 4 档案 4.1 安全档案资 形成的各类档案资料完整、有效。 管理 料(2 分） (2 分） 查台帐、记录。 形成的各类档案不完整、无效，发现一 处扣 1 分。 5.1* 主管 部门安全专项 工作落实情况 （8 分） 主管 部门 安全 5 专项 工作 严格落实主管部门布置的安全专项工 作。 安全专项工作制定落实方案或工作计划。 按方案或计划执行到位。 制定“平安工地”建设方案，“平安工地” 建设要求落实到一线工人。 查文件、记录， 未制定安全专项工作方案或计划，发现 现场核对。 一次扣 4 分。 安全专项工作落实不到位，发现一次扣 2-4 分。 未制定“平安工地”建设方案，扣 5 分，“平安工地”建设要求未落实到一 线工人，扣 3-5 分。 （10 5.2* 考核评价 按照“平安工地”考核评价要求定期开展自 查 文 件 及 资 自我考核评价走过场或不及时的，扣 料。 分） （2 分） 我考核评价。 1-2 分。 考核评价资料真实、准确。 考核评价资料欠真实、准确，扣 1-2 分。 实得分 应得分 (实得分/应得分)×100=
评价人：
113
检查日期：
年 月
日
被检查评价单位(盖章）：
表 4.1 施工单位施工现场考核评价表（综合部分 100 分）
项目名称：
合同段：
考核项目 考核内容及评价标准 施工单位名称：
考核评价方法 序 号 类别 扣分标准 得分 备注 1.1*施工驻地 驻地选址、建盖方案经审核批准。 （6 分） 办公生活区严禁设置在危险区域。 生产、生活区分别设置并封闭管理。 生活区严禁存放易燃易爆等危险品。 装配式房屋应有合格证书，满足安全使用要 求。 查看现场。 施工 现场 1.2 拌和站、 钢筋加工场、预制场、拌和站、木工加工厂等 查看现场。 1 布设 预制场、钢筋 区域分区明显。 （30 加工场（6 分） 拌和站、预制场和钢筋加工场地面硬化，排水 分） 系统完善，并封闭管理。 承重大型构件存梁层数和间距符合规范要求， 梁板采取有效防倾覆措施。 设置防雨棚，并安装稳固。 张拉作业应有安全防护措施。 *搅拌设备检修、清理料仓时，应停机并切断 方案未经审批，每处扣 2 分。 办公生活区设置在风险区域，扣 6 分。 生产、生活区设置不合理，未按规定封 闭设置，安排专人值班扣 2 分。 生活区内存放易燃易爆危险品，扣 4 分。 装配式房屋无材料合格证或验收证明， 发现一处扣 1 分。 生产、生活区布置不满足防火防爆要 求，扣 4 分。 区域划分不合理，标识不明显，扣 2-3 分。 场地硬化、排水系统不符合要求，扣 2 分。 未封闭管理，发现一次扣 1 分。 梁板堆放层数不符合规范要求、无防倾 覆措施，扣 2 分。 未设置防雨棚扣 2 分，防雨棚不稳固， 扣 1-2 分。 张拉作业没有安全防护措施，扣 1-2 分。 违章检修搅拌设备，发现一次扣 4 分。 电源，设置明显标志并有专人看守。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 1.3*临时用电 严格按照施工现场临时用电方案进行布设和 方案与现场比 （6 分） 使用。 对检查。 施工 1.4*消防安全 施工现场消防设施、消防通道建设符合消防 查现场。 现场 （6 分） 安全要求。 1 布设 消防区域悬挂责任铭牌。 （30 分） 现场临时用电未按临时用电方案布设， 扣 2-4 分。 “三级配电、两级保护”和“一机、一 闸、一漏、一箱”，发现一处不规范扣 1 分。 电线架空和入地埋设不规范，发现一处 扣 1 分。 电箱固定、上锁、防雨等措施不规范， 发现一处扣 1 分。 场内照明及安全电压使用不满足要求， 发现一处扣 1 分。 标识不完善，发现一处扣 1 分。 施工现场消防设施配备不足，维护不及 时，扣 3-5 分。 消防通道不满足要求，扣 3 分。 未悬挂责任铭牌扣 1 分。 查看现场。 便桥未专项设计或未经验收即投入使 用，扣 6 分。 便道排水设施不到位，通行能力弱，扣 1-3 分。 便桥未设限速、限载标志，发现一处扣 1 分。 便道急弯、陡坡等危险路段未设置警 示、限速等标志，发现一处扣 1 分。 1.5 施工便道 便桥进行专项设计。 便桥（6 分） 便道危险路段、便桥位置设置安全标识。 便道具有必要的通行能力。 115
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 2.1* 防 护 栏 高处、临边、临水作业应设置防护栏杆及安 杆、安全网及 全网。 其它防打击、 下方有人员通行或作业的，应设置挡脚、防 坠落措施（8 滑设施、安全网、安全通道等。 分） 查看现场。 未按要求设置防护栏杆、安全网或其它 安全防护设施的，发现一处扣 1 分。 防护栏杆不牢固，发现一处扣 1 分。 安全通道未搭设或搭设不规范，发现一 处扣 1 分。 2.2 文 明 施 区域分区标牌全面。 查看现场。 工、安全警示 施工现场明显位置设置“五牌一图”。 安全 标志、标牌（8 交通要道、重要作业场所，危险区域设置安全 防护 2 （26 分） 警示标志、标牌。 现场机械设备按要求设置安全操作规程牌。 分） 2.3 避雷设备 拌和、打桩和起重等高耸设备及其它电器设备 查看现场。 （5 分） 按规定设置避雷设施。 未按要求设置文明施工、安全警示标 志、标牌及操作规程的，发现一处扣 1 分。 未按要求设置避雷设备的，发现一处扣 1 分。 未按照规定配置和使用个体防护用品， 发现一处扣 1 分。 2.4 个体防护 进入施工现场人员及作业人员应按规定配置 查看现场。 （5 分） 和使用防护设施。 查看现场。 高处作业未按要求设置人员上下通道， 发现一处扣 2 分。 作业平台搭设不牢固，发现一处扣 1 分。 作业平台有翘头板，发现一处扣 1 分。 未按要求挂置安全网，发现一处扣 1 分。 3.1*高处作业 高处作业必须设置人员上下专用通道。 （10 分） 5 米以下应设置防护梯。 5 米以上应设置“之”字形人行斜梯。 施工 40 米以上宜安装附着式电梯。 作业 作业平台脚手板应铺满且固定牢固，不应有 3 （44 翘头板，并挂置安全网。 分）
116
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 3.2*支架脚手 施工现场搭设和拆除支架脚手架应满足方案 方案与现场比 架（12 分） 要求。 对检查。 支架和脚手架基础牢固。 排水设施完善。 搭设支架和脚手架的材料应逐批次进场检 验，每批材料抽检一组，应有检测报告。 承重支架搭设应制定专项方案，搭设后应按 规定组织验收，验收通过后应挂牌公示及告 知。 搭设高度大于 10 米的脚手架应设置缆风绳或 固定措施。 未按方案搭设和拆除支架脚手架，扣 4-8 分。 基础处理不符合方案要求，扣 2 分。 排水设施不完善，扣 2 分。 对支架和脚手架的材料抽检数量不足， 或材料无出厂合格证明、或抽检质量不 合格，每发现一处，扣 2 分。 承重支架搭设未制定专项施工方案，扣 4-6 分。 对承重支架和脚手架未组织验收，发现 一处扣 4 分。 施工 作业 3 （44 分） 未挂牌公示和公告，发现一处扣 1 分。 承重支架使用前未进行预压，或预压不 符合要求，发现一处扣 2 分。 未按要求设置缆风绳或固定措施，每处 扣 2 分。缆风绳搭设不规范，扣 1-2 分。 3.3* 模板（ 6 大型模板搭设和拆除应有专项方案。 方案与现场比 分） 模板制作、存放、使用、拆除满足方案要求。 对检查。 大型模板使用前应组织验收。 大型模板搭设、拆除未制定专项方案， 或方案未经审批，每发现一处，扣 2 分。 模板制作、存放、防倾覆、使用、拆除 不符合方案要求，发现一处扣 1 分。 大型模板使用前未组织验收，扣 6 分。 大型模板验收程序不规范，扣 3-6 分。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 3 3.4*特种设备 检验合格铭牌悬挂于明显位置。 （10） 操作人员持证上岗。 垂直升降设备基础满足要求，架体附着装置 牢固，不超载运行。 塔吊基础和架体附着装置牢固，轨道式起重 机限位及保险装置有效，轨道固定牢固。 查看现场与资 料比对检查。 施工 作业 （44 分） 铭牌未按要求悬挂，发现一处扣 1 分。 操作人员无证，发现 1 人扣 2 分。 垂直升降设备、塔吊基础及附着装置不 稳定牢固，每处扣 5 分。 轨道式起重机无有效限位及保险装置、 轨道固定不牢固、电缆拖地行走，发现 一次扣 2 分。 起重设备违章操作、停机，发现一次扣 1 分。 特种设备未报验即投入使用，扣 10 分。 使用过程中起重臂下严禁站人，发现一 次扣 1 分。 3.5 基坑施工 深基坑施工编制专项方案，经审定批准。 查看现场与资 （6 分） 严格按施工方案开挖和支护。 料比对检查。 降排水系统合理可靠。 *深基坑边坡、支护结构等应进行沉降和位移 监测。 *堆载安全间距及安全防护满足设计或相关 技术规程要求。 评价人：
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未编制施工方案，扣 6 分。 方案操作性差，扣 2-4 分。 开挖和支护与方案不符，扣 2-4 分。 未按要求进行沉降和位移观测，或观测 不规范，扣 2-4 分。排水系统失效，扣 3 分。 堆载安全间距及安全防护不满足设计 或相关技术规程要求，发现一处扣 1 分。 检查日期：
年 月 日
被检查评价单位(盖章）：
表 4.2 施工单位施工现场考核评价表（专项部分 100 分）
项目名称：
合同段：
考核项目 考核内容及评价标准 施工单位名称：
考核评价方法 序 号 类别 扣分标准 得分 备注 4.1 基础施工 扩大基础、挖孔桩和钻孔桩施工严格按照方案 方案与现场比 扩大基础、挖孔桩或钻孔桩未严格按方 （8 分） 实施。 对检查。 案实施，扣 4-6 分。 设置警戒设施和警示灯。 在城市、村镇等人口密集区域未设置警 戒设施和警示灯，发现一处扣 1 分。 扩大基础、挖孔桩或钻孔桩施工未严格 悬挂设置安全告知牌的，发现一处扣 1 分。 高墩台施工未严格按专项方案组织实 施，扣 4-8 分。 脚手架及作业平台搭设不能保证作业 安全空间，发现一处扣 2 分。 未按规定设置人员上下通道，发现一处 4.2*墩台（16 高墩台施工严格按专项方案实施。 方案与现场会 分） 墩台施工应搭设脚手架及作业平台，保证作业 比对检查。 桥梁 人员有安全作业空间。 工程 4 高处作业必须设置人员上下专用通道。 （40 斜拉桥、悬索桥、连续刚构等特殊结构桥梁， 分） 高度超过 40 米应安装附着式电梯，出入口设 置 防护设施。 严禁使用塔吊、汽车吊载人上下。 模板安装必须牢固，模板之间连接螺栓必须全 部安装到位。 扣 6 分。 未按规定安装附着式电梯，扣 8 分。 出入口未设置防护措施，扣 3 分。 发现使用起重设备载人，扣 6 分。 模板螺栓连接不规范，发现一处扣 1 分。 人员违规作业，发现 1 次扣 2 分。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 4.3 桥梁上部 桥梁上部结构施工严格按施工方案实施。 方案与现场会 结构施工（16 梁板吊装就位后及时进行稳固。 比对检查。 分） *挂篮按方案组拼后，要进行全面检查，做静载 试验。 桥面系施工临边应设置安全防护栏杆及安全 桥梁 网。 工程 *架桥机平衡配重、限位及支垫稳固。 4 （40 分） 未按方案组织施工，扣 4-8 分。 梁板吊装就位后，未及时进行稳固，发 现一处扣 2 分。 未按要求对挂篮进行静载试验，扣 6 分。 未按要求设置安全防护栏杆或安全网， 发现一处，扣 2 分。 人员违规作业，发现一次，扣 2 分。 架桥机平衡配重、限位及支垫不稳固， 发现一处扣 2 分。 吊装使用的钢丝绳磨损、断丝超标，发 现一处扣3分。 起重设备基础、轨道固定等不符合要 求，发现一处扣3分。 *5.1 施工基 严格执行洞口值班登记制度。 方案与现场比 本要求及开 洞口工程严格按方案实施。 对检查，查记 挖（14 分） 洞口工程排水系统完善。 录。 洞口工程边坡及仰坡自上而下开挖，保证稳 定。 各类施工作业台架、台车防坠设施设置齐全， 隧道 安全可靠。 工程 严禁堆放易燃易爆物品、严禁堵塞通道。 5 （44 分） 门禁和值班登记制度执行不严格，扣 4-8 分。 洞口施工与专项方案不符，扣 2-4 分。 洞口工程排水系统不完善，扣 2-4 分。 洞口开挖发现掏底或上下重叠开挖、不 稳定，扣 2-4 分。 各类施工作业台架、台车防坠设施不 足，发现一处扣 2 分。 隧道内堆放易燃易爆物品，发现一处扣 4-6 分。 隧道内堆放杂物，存在通道被堵塞的现 象，发现一处扣 2 分。 120
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 *5.1 施工基 施工现场悬挂风险源辨识牌及警示标志。 方案与现场比 本要求及开 按方案开挖，严禁擅自变更开挖方法。 对检查，查记 挖（14 分） 全断面法施工断面尺寸应满足设计要求。 录。 台阶法施工台阶长度不宜超过隧道开挖宽度的 1.5 倍，控制钢架下沉和变形。 环形开挖留核心土法施工进尺控制在 0.5-1 隧道 工程 米，相邻钢架必须用钢筋连接，按设计要求施 工锁脚锚杆。 双侧壁导坑法施工导坑跨度宜为整个隧道跨度 的三分之一，左右导坑施工时，前后拉开距离 不宜小于 15 米，导坑与中间土体同时施工 时， 导坑应超前 30-50 米。 试爆要制定方案，按方案实施。 施工现场未悬挂风险源辨识牌，扣 2 分。 警示标志数量不足，发现一处扣 2 分。 未按方案组织开挖，扣 4-6 分。 断面尺寸不满足设计要求，扣 2 分。 台阶法施工台阶长度超过隧道开挖宽 度的 1.5 倍，发现一次扣 1 分，钢架 下 沉或变形，发现一处扣 1 分。 开挖进尺控制不严，发现一次扣 2 分。 相邻钢架未用钢筋连接，发现一处扣 1 分，未按设计要求施工锁脚锚杆，发现 一处扣 1 分。 双侧壁导坑法施工距离不满足要求，扣 2-3 分。 5 （44 未按方案组织爆破，扣 6 分。 分） 5.2* 初 期 支 初期支护和二衬必须按专项方案实施。 方案与现场比 初期支护和二衬施工与方案不符，扣 护及二衬（8 在方案中明确仰拱与掌子面、二衬与掌子面的 对检查，查资 6-8 分。 分） 距离，严格执行 料。 方案中未明确仰拱与掌子面、二衬与掌 钢架拱脚必须放在牢固的基础上。 子面的距离，扣 6 分。 相邻钢架之间必须纵向钢筋连接。 仰拱与掌子面、二衬与掌子面的距离未 严格按要求控制，扣 4-6 分。 钢架拱脚基础不牢固，发现一处扣 1-2 分。 相邻钢架之间纵向钢筋连接不规范，发 现一处扣 1-2 分。 121
序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 5.3* 监 控 量 制定监控量测及超前地质预报专项方案，按方 查看现场、查 测，超前地质 案组织实施。 资料记录。 预报（6 分） 长大隧道和不良地质隧道必须进行超前地质预 报。 监控量测资料齐全。 对量测数据进行分析，施工负责人、技术负责 人及设计代表签字齐全。 监控量测及超前地质预报监控点数量满足方案 要求。 对掌子面稳定性开展巡视检查，有记录。 隧道 5.4* 逃 生 通 长、特长隧道和Ⅴ级及以上围岩隧道必须设置 查看现场。 未按要求设置逃生通道，扣 4 分。 工程 5 逃生通道不合理，扣 2 分。 （44 道（4 分） 逃生通道。 分） 5.5 通风防尘 对有毒有害气体进行监测。 查看现场、查 未对有毒有害气体进行监测，扣 1 分。 照明、排水及 隧道施工必须采用机械通风，在进入隧道 150m 资料。 未按要求通风，扣 2-4 分。 消防、应急管 以后须以设计能量全速通风。 隧道照明不符合要求，扣 2 分。 理（4 分） 压入式通风管的送风口距掌子面不超过 15m， 积水较严重，扣 1 分。 排风式风管吸风口不超过 5m。 消防器材不足，扣 2 分。 隧道内照明充足。 未设置应急箱，扣 1 分。 排水设施完善。 未配置应急救援物资或数量不足扣 1-2 有足够数量的消防器材。 分。 设置应急箱。 未按监控量测及超前地质预报专项方 案实施的，发现一处扣 1 分。 长大隧道和不良地质隧道未进行超前 地质预报，扣 6 分。 监控量测资料不齐全，扣 1-2 分。 量测数据分析不准确，扣 2-4 分。 签字不齐全，发现一处，扣 0.5 分。 监控量测及超前地质预报监控点数量 不满足方案要求，发现一次扣 1 分。 没有对掌子面稳定性巡视检查记录，扣 2 分。 巡视检查记录不完善，扣 1 分。 洞口配置足够数量的应急救援物资。
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 瓦斯隧道施工未按要求使用具有防爆 性能的机械设备，发现一处扣 1 分。 隧道 未进行瓦斯浓度检测，扣 4 分。 工程 5 掌子面瓦斯浓度超标时施工，扣 6 分， （44 责令立即停工整改。 分） 施工现场消防设备不齐备，扣 1-2 分。 5.7 信息管理 长、特长隧道施工应配备监控视频、通讯（含 查看现场、查 未按要求配备信息管理系统，扣 2 分。 （2 分） 有线电话）及作业人员定位等信息管理系统。 资料。 监控视频、通讯和定位信息失效，发现 一处扣 0.5 分。 5.6* 瓦 斯 隧 瓦斯隧道施工要编制专项施工方案并严格执 道（6 分） 行。 瓦斯隧道应使用具有防爆性能的机械设备。 掌子面瓦斯浓度超标时严禁施工。 设置灭火器、消防水池、消防用沙等消防设 施。 方案与现场比 未编制专项施工方案，且方案未经专家 对检查。 评审的，扣 6 分。 瓦斯隧道施工与专项方案不符，扣 2-4 分。 未按要求设置风险源告知牌，发现一处 扣 1 分。 未按要求设置安全防护措施，发现一处 扣 2 分。 边坡开挖存在立体交叉、挖神仙土等情 况，发现一处扣 3 分。 排水不完善，扣 2 分。 路基土石方爆破作业与专项方案不符， 扣 3-5 分。 6.1* 边 坡 施 高边坡、滑坡体、危石段应设置风险源告知牌 查看现场，查 工（8 分） 等，并设置必要的安全防护措施。 方案。 高边坡施工自上而下，严禁多级坡同时立体交 叉作业。 路基 挡土墙施工排水设施完善。 工程 6 路基土石方爆破作业应编制专项方案，严格按 （8 方案实施。 分）
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序 号 类别 考核项目 考核内容及评价标准 考核评价方法 扣分标准 得分 备注 查看现场。 7.1 路面施工 施工区域实行交通管制。 （8 分） 严禁工程施工车辆载人。 路面摊铺机、压实机械等设备夜间停放应有反 路面 光装置。 工程 7 *摊铺施工期按规定配置专职安全员。 （8 摊铺现场应配置专人指挥施工车辆、压实机械 分） 作业。 施工区域交通封闭管理不严，扣 2 分。 发现用施工车辆违规载人，扣 4 分。 路面摊铺机、压实机械反光装置不符合 要求，发现一处扣 1 分。 *摊铺施工期无专职安全员的，发现一 次扣 2 分。 现场施工车辆、压实机械无专人指挥， 发现一次扣 2 分。 应得分
检查日期：
实得分 (实得分/应得分)×100= 评价人： 被检查评价单位(盖章）：
年 月 日
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