住院病历
入 院 记 录
姓名： 性别： 年纪： 岁 平易近族： 婚姻：
住 址：章丘市 职 业：
入院日期：823 14:40 记载日期：823 15：30 病史陈述者：本身（靠得住）
入院记载
主诉：间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天.
现病史：患者汽车补缀工,长期哈腰工作,自述1年前无显著诱因消失右下肢苦楚悲伤麻痹,晚间苦楚悲伤渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私家诊所予“腰痛宁胶
囊,VitB1.VitB12肌肉打针”未见好转,今后重复发生发火,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻.4天前,劳顿过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检讨：L45.L5S1椎间盘凸起,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛腰椎间盘凸起症L45.L5S1”收住入院住院.症见：神清,精力差,神色苦楚,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调.
既往史：患者既往体健,否定有肝炎.结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血.中毒等病史;高血压.心脏病.糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发明药物及食物过敏史.
小我史：出生并成长于,无异地长期栖身史,栖身前提可,无阴冷潮湿之弊,生涯上无特别癖好. 婚育史：已婚.育一男一女,配头及后代体健. 家族史：无家族遗传性疾病史.
体魄检讨
T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg
发育正常,养分一般,神色苦楚,神志清楚,查体合作,主动体位.舌质淡, 苔白腻,脉迟缓.全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋凑趣无肿大.头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏
锐,耳鼻无平常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张.胸廓对称,呼吸活动均等,语音震颤正常,双侧叩诊清音,双肺呼吸音清楚,未闻及干.湿性啰音及病理性呼吸音.心尖搏动地位正常,心浊音界不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹平展,无肠行及蠕动波,未触及包块,无压痛及反跳痛,未触及肝脾,莫非氏征阴性,双肾区无叩击痛.双下肢无凹陷性水肿,脊柱四肢详见专科情形.前后二阴未查.心理反射消失,病理反射未引出.
专科情形: （一）腰脊柱姿态
腰椎心理前突消掉,腰椎轻度侧右弯畸形.
（二）压痛点
L4.L5,.S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射苦楚悲伤.麻痹.
（三）特别检讨
右下肢直腿举高实验30(+),左侧（）.腹压增高则且右下肢麻痹加重.
（四）腱反射转变
右膝腱反射削弱,右跟腱反射消掉,右下肢外后侧及足底感到削弱.踇趾背伸力.
(五)腰部功效活动（站位）
前屈500.后伸100.左侧屈100.右侧屈100.阁下侧旋100.
（六）其他 骨盆挤压实验（）. 双侧“4”实验(),双侧梨状肌牵拉实验().双下肢末梢血液轮回正常.双下肢肌力正常.其余脊柱.四肢关节形态.功效均正常.
帮助检讨: X线检讨：L45.L5S1椎间盘凸起,L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛肾阳虚
西医诊断:腰椎间盘凸起症 （L45.L5S1）
医师签名:
初次病程记载
0518 9：30am
XXX,男,40岁.因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天.0518 9：30am由陪员护送入院.
病例特色： 1．汽车补缀工
2．症见：间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天 3．专科检讨： （一）腰脊柱姿态
腰椎心理前突消掉,腰椎轻度侧右弯畸形.
（二）压痛点
L4.L5,.S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射苦楚悲伤.麻痹.
（三）特别检讨
右下肢直腿举高实验30(+),左侧（）.腹压增高则且右下肢麻痹加重.
（四）腱反射转变
右膝腱反射削弱,右跟腱反射消掉,右下肢外后侧及足底感到削弱.踇趾背伸力.
(五)腰部功效活动（站位）
前屈500.后伸100.左侧屈100.右侧屈100.阁下侧旋100.
（六）其他 骨盆挤压实验（）. 双侧“4”实验(),双侧梨状肌牵拉实验().双下肢末梢血液轮回正常.双下肢肌力正常.其余脊柱.四肢关节形态.功效均正常.
帮助检讨: X线检讨：L45.L5S1椎间盘凸起,L34椎体骨质增生
中医辨病辨证根据：该患者腰痛伴右下肢麻痹苦楚悲伤,症属中医“腰痛”之领域,因为患者汽车补缀工,长期重体力劳动,致腰脉掉养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状.舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证.
中医辨别诊断：本病当与背痛相辨别,腰痛是指腰背及其两侧部位的苦楚悲伤,背痛为背膂以上部位苦楚悲伤.还应于淋症相辨别,后者伴随尿频.尿急.尿痛等症状.
中医诊断：腰痛
肾阳虚
西医诊断根据：
2.专科检讨： （一）腰脊柱姿态
腰椎心理前突消掉,腰椎轻度侧右弯畸形.
（二）压痛点
L4.L5,.S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+）,用力按压时诱发右下肢放射苦楚悲伤.麻痹.
（三）特别检讨
右下肢直腿举高实验30(+),左侧（）.腹压增高则且右下肢麻痹加重.
（四）腱反射转变
右膝腱反射削弱,右跟腱反射消掉,右下肢外后侧及足底感到削弱.踇趾背伸力.
(五)腰部功效活动（站位）
前屈500.后伸100.左侧屈100.右侧屈100.阁下侧旋100.
（六）其他 骨盆挤压实验（）. 双侧“4”实验(),双侧梨状肌牵拉实验().双下肢末梢血液轮回
正常.双下肢肌力正常.其余脊柱.四肢关节形态.功效均正常.
3.帮助检讨: X线检讨：L45.L5S1椎间盘凸起,L34椎体骨质增生. 4.
西医辨别诊断：凡可消失腰痛.腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相辨别.个中较为罕有的有下列一些疾病：
1.强直性脊柱炎相辨别
本病多见青少须眉,有显著家族遗传特点.初发关节常是骶髂关节,腰椎.化验HLA_B2790%—95%阳性,血清RF多为阴性.早期腰部呈僵直状,以晨起为甚,活动后减轻.渐见腰背及骶髂关节苦楚悲伤,脊柱强直,各偏向活动均受限.,血沉较快,病程进行性成长.当侵及肋椎关节时,可消失呼吸艰苦,后期可消失脊柱后突畸形.当侵及胯关节时早期苦楚悲伤,渐见愚昧畸形,X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节隐约.光滑,逐渐显示局部骨质松散,间隙增宽.后期脊柱呈“竹节样”转变.
2.与椎管内肿瘤相辨别：其特色1）腰痛呈进行加重,夜间苦楚悲伤显著,经常需用镇痛药物,2）脊髓内占位性病变常消失病灶平面下的感到和活动障碍,及大小便功效损掉,
西医诊断：腰椎间盘凸起症（L4－L5.L5－S1） 诊疗筹划：
3.避风寒,防外感,卧硬板床歇息 4.完美入院各相干检讨,进一步明白诊断 5.中医治疗如下： 1)针灸.红外线理疗 1次／日
辩证经络选穴：大肠俞关元肾俞腰阳关命门环跳秩边承扶委中昆仑 2）按摩.按摩 1次／日
3）热磁电治疗 1次／日
4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减: 干姜6g熟地15g甘草6g山药15g 山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g 续断15g制附子6g附子6g
煎服办法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁;二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀;饭后热服.一日一剂,分两次服.
6.西医治疗
以扩大血管,清除炎症药为主对症治疗.
7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒 一日三次 饭后口服.
医师签名：
病程记载
0519 9：00am
科主任查房记载
患者***,男,40岁.昨日因间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天住院,住院后根据症状.体征.病史剖析,初步诊断为中医腰痛,西医诊断腰椎间盘凸起症.以中医颈.腰椎病专科通例诊疗筹划及护理筹划处理.今日查房,见神清,精力可,纳可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉沉细.体查：腰部活动轻度受限,L4.L5, .S１棘右旁.棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性苦楚悲伤.麻痹,右下肢直腿举高实验30°(+),直腿举高增强实验左(+),右侧（）.双侧“4”实验(),双梨状肌牵拉实验(),右侧膝腱反射削弱.
科主任***查房具体讯问患者病史及检讨病人后指导：
（1）尽快完美各相干实验室检讨,进一步明白诊断,以便制订出合理有用的治疗筹划. （2）嘱患者调剂好情感,明白病院各项轨制,积极合营医师的治疗.
医师签名：
副主任医师查房记载
0520 9：00am
副主任医师查房
今日查房,该患者各项理化检讨均已报告请示：X线检讨：L45.L5S1椎间盘凸起,L2.3椎体骨质增生.症见：右下肢放射痛较前稍有减轻,余无显著不适症状,纳可,夜寐安,二便调.体查：神志清楚,神色苦楚,主动体位,各性命体征均安稳,舌质淡,苔薄白,脉弦.胸廓对称,心肺均正常,腹平软,肝脾均未触及肿大,轻度右侧弯,腰部活动轻度受限,L4.L5, .S１棘左旁.棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性苦楚悲伤.麻痹,右下肢直腿举高70°(+),直腿举高增强实验(+),右侧（）.双侧“4”实验(),双梨状肌牵拉实验().左侧膝腱反射较弱,左足底感到削弱,末梢血液轮回正常,双下肢肌力正常,双下肢无浮肿.
***副主任医师查房后指导：
（1）根据其病史.症状体征及各项检讨,中医诊断：腰痛;西医诊断：腰椎间盘凸起症（L45）.
（2）汽车补缀工,长期重体力劳动,致腰脉掉养,气血运行不畅,经脉不通,不通则痛而见上述症状.舌质淡, 苔白腻,脉沉细,均为肾阳虚之象,参合四诊,属肾虚—肾阳虚之证.
（3）本病可与强直性脊柱炎相辨别 后者中年须眉多见,身材消瘦,腰背及骶髂关节苦楚悲伤,脊柱强直,各偏向活动均受限.症状多与气象变更有关,血沉较快,病程进行性成长.X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节隐约,后期脊柱呈竹节样转变.
（4）本病临床上应以中西联合手段治疗为主,合营药物对症处理. （5）本病若积极准确的治疗,予后尚可,嘱其恰当合营功效煅炼.
医师签名：
0524 9：00am
今日查房,患者症见：腰腿疼消掉,转侧灵巧,功效活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二便调.体查： L4.L5, .S１棘旁.棘间压痛消掉,余体征同前. 主治医师***查房具体讯问患者病史及检讨病人后指导：患者病情显著改良,持续前治疗筹划不变,既不雅.
医师签名：
0527 9：00am
今日查房,患者症见：腰腿疼消掉,转侧灵巧,功效活动不受限,余无何不适症状,纳可,夜寐安,二
便调.体查： L4.L5, .S１棘旁.棘间压痛消掉,余体征同前. 主治医师***查房具体讯问患者病史及检讨病人后指导：患者病情显著改良,持续前治疗筹划不变,既不雅.
医师签名：
0531 9：00am
今晨查房,患者神清,精力可,腰痛症状消掉,纳可,夜寐安,二便自调,舌淡苔白,脉弦,查腰椎旁压痛消掉,直腿举高实验（）,直腿举高增强实验（）,右臀部及臀大肌附着处压痛（）.各项性命体征均正常,故今日带药出院回家持续治疗.
医师签名：
出院记载
姓名***性别男年纪 40岁 职业农平易近住院号100911 入院日期
5月18日09：00am时 第 1 次住院 出院日期
5月31日10：00am时 共住院 14天
入院情形：：症见患者腰及右下肢苦楚悲伤激烈,把柄固定而拒按,夜寐不安,但纳差,二便调.体查：神志清楚,精力差,神色苦楚,强制体位,发育正常,养分状态优越,四大性命体征均正常,心.肺功效正常.专科情形：腰椎轻度向右侧弯,腰部活动受限,L4.L5, .S１棘旁.棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛,并可诱发右下肢放射性苦楚悲伤.麻痹,右下肢直腿举高实验30°(+),直腿举高增强实验右侧200(+),左侧（）.双侧“4”实验(),双侧梨状肌牵拉实验().右侧膝腱反射削弱,右足底感到削弱,末梢血液轮回正常.双下肢肌力正常.帮助检讨: 腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性转变.
入院诊断：中医诊断：腰痛
肾阳虚型
西医诊断：腰椎间盘凸起症（L4－L5.L5－S1）
入院后诊疗经由（包含检讨成果）：入院后尽快完美各相干实验室检讨,进一步明白诊断后,以专科治疗为主,采取中医针灸.红外线理疗,按摩按摩等理疗手段,合营西医消炎,扩血管药对症处理（详见初次病程记载）;
出院时情形：患者右下肢痛麻症状减轻,腰及双下肢困损痛亦减轻,PE见患者神清,精力可,心肺正常.专科情形：平腰,腰椎无侧弯畸形,L3,～ S１棘旁.棘间压痛(),右臀部环跳穴压痛（）,无右下肢放射性苦楚悲伤.麻痹,阁下下肢直腿举高实验850(),直腿举高增强实验左侧(),右侧（）.双侧“4”实验(),双侧梨状肌牵拉实验().双膝腱反射正常,双下肢外侧皮肤感到削弱,末梢血液轮回正常.双下肢肌力正常.
出院诊断：中医诊断：腰痛肾阳虚
西医诊断：腰椎间盘凸起症（L4－L5.L5－S1） 出院医嘱：
1.按时服用出院带药（中药见医嘱）. 2.按期复诊;