员工工伤事故调查表
Staff Industrial Injury Investigation
基本情况 General
事故类别Type of Incident [ [ [ [
]微伤
[ [ [ [
]火灾或爆炸 Fire/Explosion ]职业病 Work related Illness
]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission ]其他
Others
]轻伤 Moderate Injury ]重伤 Serious Injury ]死亡 Death
受伤员工基本信息Injured Employee Basic Information 姓名Name： 性别Gender： 部门Dept.： 入职日期 The date joins the company： 本岗位工作时间Time in Current Position： 事故基本信息Accident/Incident Basic Information 发生日期Date of Incident： 发生地点Location of the Accident/Incident： 事故过程说明Brief Description of Accident： 由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident ： （根据GB 41-86制定） [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [
]2.01 电伤 ]2.04 辐射损伤 ]2.07 化学性灼伤 ]2.10 切断伤
[ [ [ [
]2.02 挫伤、轧伤、压伤 ]2.05割伤、擦伤、刺伤 ]2.08 撕脱伤 ]2.11 冻伤
[ [ [ [
发生时间Time： 文化程度Education： 年龄Age： 岗位或工种Position or Type： ] 2.03倒塌压埋伤 ] 2.06 骨折 ] 2.09 扭伤 ] 2.12 烧伤
]2.13烫伤 [ ]2.14中暑 [ ] 2.15 冲击伤 ]2.16 生物致伤 [ ]2.17 多伤害 [ ] 2.18 中毒
受伤部位Part of Body Injured : （根据GB 41-86制定）
]1.01 颅脑 [ ]1.02 面颌部 [ ]1.03 眼部 ]1.07 颈部 [ ]1.08 胸部 [
]1.04 鼻 [ ]1.05 耳 [ ]1.06 口
]1.09 腹部
]1.10 腰部 [ ]1.11 脊柱 [ ]1.12 上肢
]1.13 腕及手 [ ]1.14 下肢 [ ]1.15 踝及脚
医疗部门诊断意见Medical Certificate 误工天数Loss Time :
天Day(s) 医疗费用Estimate Cost：
人民币RMB
岗位/任务 Position/Task
事故发生时
员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动?
[
[
[
] 是
] 5年-20年 [
] >20年
] 否
[
员工在本岗位工作时间: 员工正在使用的设备：
] 1-5月
] 5月-5年 [
员工在用个人劳动防护用品：
直接原因Accident Cause :
(依据 GB 42-86 、 GB 41-86 )
不安全行为hazard behaviors：
[ ]操作错误、忽视安全、忽视警告 [ ]造成安全装置失效 [ [ [ [ [ [
]使用不安全设备 [ ]手代替工具操作
]物体（指成品半成品、材料、工具、切 [ ]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、 削和生产用品等）存放不当 吊车吊钩)
]冒险进入危险场所 [ ]在起吊物下作业、停留
]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊 [ ]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 接、清扫等工作 忽视其使用 ]有分散注意力行为 [ ]不安全装束 ]对易燃、易爆等危险物品处理错
不安全状态hazard state：
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷： [ [
]无防护 [ ]防护不当 ]设计不当、结构不合安全要求 [ ]强度不够 设备、设施、工具、附件有缺陷：
[ ]设备在非正常状态下运行 [ ]维修、调整不良
缺少或有缺陷：
[ [ [ [ [ [
]无个人防护用品、用具 [ ]照明光线不良 [ ]作业场所狭窄 [ ]交通线路的配置不安全 [ ]环境温度、适度不当
]所用防护用品、用具不符合安全要求 ]通风不良 ]作业场所杂乱
]操作工序设计或配置不安全
生产（施工）场地环境不良：
个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等
]地面滑 [ ]贮存方法不安全
间接原因 Indirect Causes : （依据 GB 42-86 ）
[ ]技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，
施工和材料使用存在问题；
[ ]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； [ ]劳动组织不合理； [ [ [ [
]对现场工作缺乏检查或指导错误； ]没有安全操作规程或不健全；
]没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； ]其它。
原因分析 Cause Conclusion
责任分析及认定 Responsibility Confirm
整改措施及建议 Rectification Measures
参与调查人员 Persons attend the investigation
调查者签名Investigator Signature： 日期Date 责任部门长意见： 签名Signature： 日期Date： 安监课确认意见： 签名Signature： 工场长意见 Plant Manager’s Comments 签名Signature： 日期Date： 日期Date： EHS总监意见Plant EHS Manager’s Comments 签名Signature： 日期Date：
事故结案归档材料：（GB42-86） 1. 职工伤亡事故登记表
2. 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复 3. 现场调查记录、图纸、照片 4. 技术鉴定和试验报告 5. 物证、人证材料 6. 直接和间接经济损失材料 7. 事故责任者的自述材料 8. 医疗部门对伤亡人员的诊断书
9. 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料 10. 处分决定和受处分人员的检查材料 11. 有关事故的通报、简报及文件
12. 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位