以严重胸外伤为主的多发伤50例诊治体会

广　西　ＧＵＡＮＧＸＩ医　科　　大　ＣＡＬ　ＵＮＩ学　学　报　ＪＯＵＲＮＡＬ　ＯＦ　ＭＥＤＩＶＥＲＳＩＴＹ　２０１２　Ａｕｇ；２９（４）　・　６２３　・　以严重胸外伤为主的多发伤５Ｏ例诊治体会　蒋斌叶宁黄洪邬少君　南宁　５３００２１）　（广西南宁市第一人民医院心胸外科关键词　严重胸外伤；多发伤；诊断；治疗　中图分类号：Ｒ６４１　文献标志码：Ｂ　文章编号：１００５—９３０Ｘ（２０１２）０４—０６２３—０２　严重胸外伤易伴有多发伤，为提高严重胸外伤伴全身多　发伤的救治水平，现将我院２００４年１月至２０１１年１１月收治　以严重胸外伤为主的多发伤患者５Ｏ例诊治体会报道如下。　１资料与方法　１．１　临床资料：本组５Ｏ例患者均为严重胸外伤（ＡＩＳ－２０ｏ５≥　３），总伤势损伤严重度评分（ｉｎｊｕｒｙ　ｓｅｖｅｒｉｔｙ　ｓｃｏｒｅ，ＩＳＳ）评分≥　１６分。其中男３８例，女１２例；年龄１８～７ｌ岁，中位年龄３５　岁，致伤原因：交通事故伤２１例，刀刺伤１２例，坠落伤９例，　挤压伤８例。本组患者均有血气胸，其中闭合性血气胸３８　例，开放性血气胸１２例；多根肋骨骨折３８例，其中双侧肋骨　骨折２Ｏ例，伴连枷胸８例；肺裂伤５例，肺挫伤３Ｏ例；气管支　气管断裂１例；心脏穿透伤３例；心脏挫伤１２例；膈肌损伤３　例。伴有颅脑伤５例；伴有骨盆、四肢、脊椎骨折８例；伴有锁　骨或肩胛骨骨折５例；胃肠破裂３例；肝破裂５例；脾破裂６　例；肠系膜破裂３例；腹膜后血肿２例，下腔静脉破裂大出血　１例；人院伴休克１２例。并发多器官功能不全２例、急性呼　吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）６例。　１．２治疗方法：首先是抗休克治疗，然后是防治ＡＲＤＳ及多　器官功能衰竭；本组患者均行胸腔闭式引流术；引流术后行　开胸手术１８例，胸腔镜探查肋间动脉止血８例，肋骨骨折内　固定术６例，肺裂伤修补术８例，肺叶切除术３例，气管支气　管修补术１例，心脏修补术３例，膈肌修补３例，凝固性血胸　清除１Ｏ例，肋问动脉结扎１１例。伴发伤手术包括：腹腔镜探　查４例，剖腹脾切除、部分肠切除吻合、肝、胃肠、肠系膜修补　术１７例；本组８例行呼吸机辅助呼吸治疗，气管切开２例，纤　支镜下吸痰９例。　１．３结果：本组死亡病１例，为下腔静脉破裂大出血，３例脑　外伤患者留有神经系统损伤后遗症，其余均治愈。　２　讨　论　’　２．１严重胸外伤的诊断依据：有下列情况之一足以威胁生　命的可视为严重胸外伤：（１）多根肋骨骨折导致连枷胸；（２）　严重肺挫伤；（３）中等量以上血气胸；（４）气管、支气管断裂；　（５）心脏大血管伤　。本组５Ｏ例均符合上述标准。严重胸　收稿日期：２０１２—０２—２１　外伤伴多发伤其临床特点是损伤机制复杂，休克、严重低氧　血症发生率高，并且因主诉困难、受伤部位多、伤情复杂、变　化多端，各种症状、体征相互掩盖、如医生专科化知识局限、　未按程序诊治等原因，早期容易漏诊或误诊，处理顺序难以　把握。本组术前漏诊膈肌损伤２例。　２．２早期明确诊断是及时正确治疗的前提，根据本组病例　分析，诊断上须注意以下几点：①若胸部伤出现明显的腹膜　刺激征，腹部伤后出现进行性呼吸困难，胸腹腔积液，注意胸　腹联合伤可能。②床旁Ｂ超、ｘ线检查是早期诊断的重要辅　助检查手段；以其快捷、方便多作为首选。③我们认为严重　胸外伤伴多发伤以螺旋ＣＴ检查优点更为突出，因能够清楚　显示头、胸、腹等重要部位的损伤，并且扫描速度快，准确率　高，对于多发伤患者，特别是严重多发伤患者，有作者建议常　规行颅脑、胸部、腹部等重要部位的检查，单一检查体位就可　完成多部位多系统检查，才能从根本上降低延迟和漏诊的风　险＿２　；有条件者应考虑ＣＴ作为首选。本组患者３２例行急诊　ＣＴ检查获得早期明确诊断。④胸腹腔镜技术可以对胸腔损　伤进行诊断且损伤小，并可同时进行治疗，对明确诊断有重　要价值，在腹部创伤中的最大价值是在运用诊断性穿刺或灌　洗、超声、ＣＴ等仍不能明确诊断者可明显提高诊断率并使诊　治一体化，但需注意血流动力学不稳定的病例是使用胸腹腔　镜的相对禁忌证，本组胸腔镜探查、肋间动脉止血８例，腹腔　镜探查４例，效果满意。⑤如诊断仍困难，积极的手术探查　也是早期诊治的有效方法；遵循诊断一抢救一再诊断一再治　疗的原则，不断完善诊断和治疗措施。　２．３治疗严重胸外伤伴多发伤，我们主要采取以下措施：①　尽量实现院前一急诊室一手术室一Ｉｃｕ的急救一体化，避免　反复会诊延误抢救。首先确保呼吸道通畅，再控制致命的大　出血是救治重症胸外伤的两个首要环节。②快速处理胸部　损伤、出血。凡是出现血气胸者，均应急诊安置胸腔闭式引　流，以便观察和进一步治疗。对连枷胸治疗时应重视肺挫伤　的同时采取肋骨骨折内固定术等措施稳定软化胸壁，开胸手　术同时可行内固定术，是控制反常呼吸最好的措施。③若有　下列情况之一者，应急诊胸腔镜或剖胸探查：进行性血胸，出　现心包填塞症状，疑有心脏大血管损伤；胸腔引流管持续大　量漏气而肺复张不良，考虑有气管、支气管断裂者；患者大量　咯血、呼吸道血性分泌物阻塞严重，表现有肺广泛裂伤者；胸　壁严重广泛性开放性挫裂伤，不能除外胸内脏器损伤者；胸　・　６２４　・　腹联合伤；胸腔内异物；凝固性血胸。④急诊开胸多选择健　侧卧３０。患侧前外侧切口，此体位可同时处理肺部、胸壁外伤　及心脏损伤（可横断胸骨以增加显露），又可时同期行剖腹探　查，本组有３例经横断胸骨处理急性心包压塞及右室破裂，１　例术中心跳骤停，经开胸复苏成功再行右室破裂修补。本组　同期剖腹行肝裂修补５例，单纯胸部切口行脾脏切除４例，　尽量避免胸腹联合切口以免胸廓失稳。正确的选择手术人　路和受伤器官处理的先后顺序安排，对于抢救的及时性与抢　救的有效性有很大的关系嘲。⑤多发伤救治“创伤控制性手　术”是于１９９３年由Ｒｏｔｏｎｄｏ及其同事首先提出的概念，损伤　控制手术适用于伴有严重失血性休克和术前或者术中严重　代谢紊乱的创伤患者。外科技术包括３个连续程序：（１）控　制出血和污染的有限手术；（２）外科重症监护室的复苏；（３）　再次确定性手术　；旨在避免“致死性三联症”（体温不升，凝　血障碍，酸中毒）互相促进而造成不可逆的病理损伤。我们　体会短期内先行出血和污染的救命手术，待全身情况相对稳　定再行四肢骨折等骨科手术，以避免短期内对患者的创伤刺　激过多，否则极易加重全身炎症反应，导致ＡＲＤｓ甚至多器　官功能紊乱综合征，强制性手术同时进行致死性三联症　纠治，手术当中即注意保温，包括使用变温毯、注意手术室环　境温度、避免冷水冲洗创面、输液加温等，并避免低氧，及时　纠酸等。　２．４防治休克：本组１２例出现了不同程度的休克表现，多　发伤合并休克很常见，液体复苏最为重要，立即多条液体通　道，迅速输液、输血补充血容量，防止休克恶化。Ｍａｔｔｏｘ等提　出了延迟复苏（ｄｅｌａｙｅｄ　ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ）的概念，即对创伤　失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速　给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血　前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，使机体血压维　持一个较低水平的范围内，在手术彻底处理后再进行大量复　苏　。因活动性出血在彻底止血前如快速大量的液体复苏　可造成血压升高，失血加速，不易形成凝血块或使已形成的　凝血块脱落，使已停止的出血重新开始；而随着血压的回升，　保护性血管痉挛解除，使血管扩张；并易造成肺水肿、肺间质　水肿、ＡＲＤＳ，不利于氧的弥散；血液过度稀释引起稀释性凝　血功能障碍和减少组织氧供而加重酸中毒。笔者在临床上　对创伤性休克患者液体复苏早期将ＳＢＰ维持于１０．６～１２　ｋＰａ，对于明确脏器或大血管破裂处于休克患者补液同时须　紧急手术。严密监护可及早发现和处理“心包填塞”征，否则　再通气或扩容都是无效的。　２．５　防治ＡＲＤＳ：本组ＡＲＤＳ发生率１２　，严重胸外伤并发　ＡＲＤＳ死亡率高达５Ｏ　～７６　Ｌ。　；对钝性胸部损伤者，因为　肺部挫伤极易发生ＡＲＤＳ。防治ＡＲＤＳ注意早期休克时液　体复苏的量和质，应按照“三多三少”给液：多胶体，少晶体；　多糖水，少盐水；多高渗，少等渗。资料显示对急性肺损伤／　ＡＲＤＳ的患者液体治疗策略按照保守的液体管理策略（偏干　策略）实施可获得更高的氧合指数和更好的预后口　；ＡＲＤＳ　的治疗以呼吸机治疗为主：①在受伤早期，患者由于疼痛或　广西医科大学学报２０１２　Ａｕｇ；２９（４）　不适而烦躁不安，与呼吸机对抗，早期应给予患者充分镇静、　镇痛、抑制自主呼吸，减少与呼吸机对抗，可促进肺通气和改　善肺功能，有利于病情的恢复，此期呼吸机模式采用ＩＰＰｖ＋　ＰＥＥＰ，待病情基本稳定后，改用ＳＩＭＶ＋ＰＥＥＰ的方式。②　对于不同合并症的情况使用不同设置：如连枷胸合并低氧血　症一般主张低潮气量、快呼吸频率、Ｉ／Ｅ多在１：１．５以下。　如果合并肺挫伤时呼吸参数按照性通气障碍的原则调　节，我们采用ｓＩＭＶ＋ＰＳＶ＋ＰＥＥＰ机械通气模式，选择低潮　气量（ＶＴ）５～８　ｍＬ／ｋｇ，最佳ＰＥＥＰ０．４９～１．１８　ｋＰａ，合并　ＡＲＤＳ时使用合适水平的ＰＥＥＰ，根据血气分析调整ＰＥＥＰ　值，同时使监测气道分压低于２．９４　ｋＰａ。需待ＡＲＤｓ症状明　显好转后才能撤除呼吸机。一般要应用５　ｄ以上，约为７～　１５　ｄ，过早撤机往往适得其反。③机械通气气管内固定是固　定浮动胸壁较好的治疗方法，尤其是对年纪较大、低氧血症　明显、胸腔闭式引流术后肺复张效果不满意者　］。④此类病　人要积极防治肺部感染，以免加重ＡＲＤＳ。除严格的呼吸道　管理外，尚需给予脱水利尿、山莨菪碱、多巴胺、短期应用大　剂量糖皮质激素等药物联合治疗。⑤胸壁内固定可明显缩　短呼吸机使用时间、改善肺通气效果，对严重胸外伤多根肋　骨骨折连枷胸者应积极行肋骨内固定术。　总之，严重胸外伤为主伴多发伤的救治，需要急诊、胸外　科、普腹外科、ＩＣＵ、骨科等密切配合，不能顾此失彼，但又要　分清主次。早期正确诊断和及时有效救治是降低病死率和　成功救治的关键。　参考文献：　［１］徐志飞，孙耀昌，答作为，等．２７０例严重胸部伤治疗分　析［Ｊ］．中华创伤杂志，１９９４，１０（４）：１８０—７８１．　ｆ２］张连阳．多发伤的紧急伤情评估策略ＬＪ］．创伤外科杂　志，２Ｏ１０，１２（１）：１－３．　［３］孙松昌，张庆昱，张宏伟，等．胸腹联合伤的临床诊断和　治疗［Ｊ］．中国普通外科杂志，２００９，１７（２）：１６７—１６９．　Ｅ４］Ｒｏｔｏｎｄｏ　ＭＦ，Ｓｃｈｗａｂ　ＣＷ，ＭｃＧｏｎｉｇａｌ　ＭＤ，ｅｔ　ａ１．“Ｄａｍ—　ａｇｅ　ｃｏｎｔｒｏｌ”：Ａｎ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｉｎ　ｅｘ—　ｓａｎｇｕｉｎａｔｉｎｇ　ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ａｂｄｏｍｉｎａｌ　ｉｎｊ　ｕｒｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕ—　ｍａ，１９９３，３５（３）：３７５．　ｒ５］　Ｍａｔｔｏｘ　ＫＬ，Ｈｉｒｓｈｂｅｒ　Ａ，Ｗａｌｌ　Ｍ．Ａｌｔｅｒｎａｔｅ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｔＯ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　Ｉｎ：ｌｎｖａｔｕｒｙ　ＲＲ．Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　Ｔｒａｕｍａ　ｒＭ］．Ｎｅｗ　Ｙｏｒｋ：ＶＶ　ｉｌｌｉａｎｍｓ　Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９６：１９５－２０６．　［６］高景利，阎秀纵，马字杰．胸外伤合并急性呼吸窘迫综　合症治疗分析［Ｊ］．中华创伤杂志，２００１，１７（１１）：６９２．　ｒ７］Ｔｈｅ　Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｈｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ，Ｂｌｏｏｄ　Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ　Ａｃｕｔｅ　Ｒｅ—　ｓｐｉｒａｔｏｒｙ　Ｄｉｓｔｒｅｓｓ　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＡＲＤＳ）Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｔｒｉａｌｓ　Ｎｅｔｗｏｒｋ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｔＷＯ　ｆｌｕｉｄ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｓｔｒａｔｅ　ｇｉｅｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｌｕｎｇ　ｉｎｊｉｕｒｙ［Ｊ］．Ｎ　Ｅｎｇｌ　Ｊ　Ｍｅｄ，２００６，３５４：　２　５６４—２　５７５．　［８］　陈晓雄．老年人连枷胸的抢救与治疗［Ｊ］．中国急救医　学，２００２，２２（９）：５４２—５４３．