中医辨证治疗阳痿的临床体会

中医辨证治疗阳痿的临床体会

Treating impotence by TCM syndrome differentiation and treatment

孙宁宁1 张松江1 武 鑫1 苏少华1 王冬慧1 高剑峰2*

（1.河南中医药大学，河南 郑州，450008；2.郑州金水区总医院，河南 郑州，450008）

R255.6 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2019）05-0119-03 中图分类号： 本文就笔者近年来治疗本病的点滴体会并结合病案加以论述，以期为中医临床治疗阳痿提供思路。【摘 要】

中医辨证；阳痿；临床病案；体会【关键词】

In this article, the author’s experience in treating impotence in recent years has been summarized, based on medical 【Abstract】

records, in order to providing a reference for clinically relevant treatment.

TCM syndrome differentiation; Impotence; Clinical cases; Experience【Keywords】

doi:10.3969/j.issn.1674-7860.2019.05.049

阳痿是男子性功能障碍中较为严重的疾病，随着年龄的增长其发病率呈递增状态。中医药治疗阳痿方面历史悠久，尤其在张仲景《伤寒杂病论》确立辨证论治的先河之后，中医药在治疗这一疾病方面的优势更加突出，中医通过辨证论治，谨守病机，分型治之，临床疗效十分显著。1 对阳痿的认识阳痿[1]在现代医学上称为勃起功能障碍，是指成年男子性交时，由于阴茎萎软不举，或举而不坚，或坚而不久，无法进行正常性生活的病症。但对因发热、过度劳累、情绪问题等因素造成的一时性阴茎勃起障碍，不能视为病态。

阳痿病症在祖国医学上首载于《黄帝内经》，《灵枢·邪气脏腑病形篇》称之为“阴痿”或“阳事不举”[2]，《素问·痿论》中又称“宗筋弛纵”和“筋痿”，认为虚劳与邪热是引起阳痿的主要病因；《诸病源候论篇》认为：“劳伤于身肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”[3]；《重订济生方》所言：“男子阴茎不起，真阳衰惫……阳事不举”，因此在治疗上主张温肾壮阳为主；清代《杂病源流》记载：“有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能舒达，亦致阴痿不起”，因此主张治疗上疏肝解郁等等，历代文献都有记载。

笔者临床多用先师仲景之方，治疗阳痿多例，疗效显著，现举几例与同道交流，不当之处，敬请批评指正。2 病案举隅2.1 葛根汤案

患者甲，男，35岁。2016年7月18日初诊，主诉阳痿早泄1年余，期间自服补肾壮阳药物多种，均效不佳，因其同村有一患者在笔者处治疗此病，效佳，遂介绍其来诊。刻下症见：阳痿早泄1年余，腰酸、乏力、性欲低下、经常感觉身重，以往身强体健、不汗出，触诊：颈肩部肌肉厚实。饮食睡眠可，二便可，舌淡苔薄白，寸脉紧而有力，关脉平，尺脉弱。处以葛根汤。组方：桂枝15 g，生白芍15 g，生姜15

6个，g，生麻黄10 g，葛根60 g，炙甘草10 g，大枣（掰开）5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生凉。

2016年7月25日。服上药5剂后，患者自述精二诊：

神大有改善，身重、乏力感均有减轻，寸脉较前略软，遂在上方基础上加巴戟天15 g，淫羊藿15 g，5剂，水煎服，日1剂，早晚饭后1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生凉。

2016年8月1日。服上药5剂后，患者自述有性三诊：

冲动，自觉身体轻松，状态良好。上方改生麻黄5 g，原方再进7剂而善后，后随访半年，病情未再复发。

按：患者颈肩部肌肉厚实，不出汗，见于《伤寒杂病论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”。患者“颈肩部肌肉厚实”符合“项背强几几”的的表现；寸脉紧而有力，寸主表，肌表为太阳膀胱经所主，符合太阳病的表现，故处以葛根汤加味。另外，《素问·灵兰秘典论篇》：“肾者，作强之官，技巧出焉”；《灵枢·经筋第十三篇》：“足厥阴之筋，其病，阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收”。“足少阴之筋，并太阳之筋而上循阴股，结于阴器”[4]；由此可见，《内经》告诉我们“阴器不用”的原因，一个责之于伤于寒，一个责之于伤于热，所以治疗之法，理所当然一个是行水，一个是清阴气。

《神农本草经》中记载：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。[5]所以葛根汤证除了“太阳病，项背强几几，无汗恶风”其实也可包括“阳痿”“纵挺不收”等。

近代著名经方大家曹颖莆先生所著《经方实验录》认为葛根为太阳温病主药[6]，葛根汤为太阳温病主方，是从葛根主治热盛津伤，主消渴，身大热考虑的，所以我们可以经常向经典学习请教，方能体会中医之意趣。

仲景方证是举例，就像六经提纲，仲景方证，可作提纲观，如是方能举一隅而反三隅，方能“圆机活法”。

Clinical Journal of Chinese Medicine 2019 Vol.(11) No.5-120-2.2 柴胡加龙骨牡蛎汤案

患者乙，男，40岁，初诊：

2015年8月20日，主诉有不洁性生活史，后多服滋补的药物而出现早泄，继续服药，后出现阳事不举，遂来求助中药治疗。刻诊：阳痿三月余，烦躁易怒，口干口苦，大便难解，纳可眠差，舌暗淡少苔，脉弦而小数。处以柴胡加龙骨牡蛎汤。组方：柴胡15 g，黄芩10 g，清半夏15 g，党参10 g，桂枝12 g，茯神12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，生大黄（后下）10 g，生姜3片，大枣（掰开）4个，5剂，水煎服，日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生凉。

二诊：

2015年8月26日。服上药3剂后，大便通畅，口干口苦好转，上方改生大黄5 g，原方再进7剂。

三诊：

2015年9月3日。患者电话告知服上方七付后，诸证悉除，阳事已举。

按：本案中患者烦躁易怒，口干口苦，眠差，脉弦是为少阳郁热兼心胆不宁，《伤寒论》107条：“伤寒日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[7]方中柴胡合黄芩清解少阳郁热，又能疏肝理气，治其烦躁易怒，口苦；龙骨牡蛎收敛其亢盛的阳气，亦能缓解其烦躁易怒的表现。

从条文中大致可以把本方的主治归纳为两大类：一类是以谵语、烦惊为代表的精神症状；另一类是以一身尽重，不可转侧为代表的躯体症状。

笔者认为临床运用经方，方证之间对比起来能让人更好的理解。本方与小柴胡汤相比更加突出的是神志的病症；与桂枝加龙骨牡蛎汤相比，患本方证的人体力更加壮实，其次就是典型的腹证的不同，本方的腹证为胸满烦惊，桂枝加龙骨牡蛎汤为少腹弦急。

笔者对于本方在本案中的抓手为“一身尽重，不可转侧”，从某种意义上说这正是阳痿一种表现形式。2.3 桂枝人参汤案

患者丙，男，30岁，初诊2016年4月20日，主诉结婚半年来性生活不和谐，平素体质不好，脾胃功能差，经常腹泻，刻下症见：阳事举而不坚，早泄，怕冷，乏力，大便时稀，经常外感，纳差，眠可，舌质淡，苔白厚润，脉沉细。处以桂枝人参汤加味。组方：桂枝12 g，人参10 g，干姜12 g，炒白术12 g，制附片10 g，巴戟天15 g，炒薏苡仁24 g，炙甘草6 g，7剂，水煎服，日1付，早晚饭后1 h温服。医嘱：禁忌辛辣油腻生凉。

二诊：

2016年4月28日。患者服药后大便略成型，饮食改善，上方改制附片（先煎0.5 h）20 g，炒薏苡仁30 g，原方再进7剂。

三诊：

2016年5月6日。患者告知服药后，怕冷、乏力感好转，大便已成型，一天1次，阳举硬度较前大有改善，上方改人参为党参10 g，制附片（先煎0.5 h）30 g，加菟丝子30 g，仙灵脾15 g，再进7剂。

四诊：

2016年5月14日。患者服后诸证好转，嘱其禁房事，在其妻排卵期间两人同房。后告知性生活比较满意，不久其妻怀孕。

按：本案中患者平素脾胃功能差，腹部易于受邪，大便时

稀，怕冷，故知其脾阳虚弱，脾阳虚日久波及肾阳，而致脾肾阳虚，又易复感外邪而致表里同病。《伤寒杂病论》163条：“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤即理中汤加桂枝，治疗里虚复兼表虚之症。另外，患者结婚半年未孕，虑其精子质量弱，遂加菟丝子以益精血。2.4 小建中汤案

患者丁，男，35岁，初诊：

2016年10月12日，主诉阳痿两年余。平素饮食不规律，经常胃脘痛，曾做胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，服用多种中西药均效不佳，观之多为补肾壮阳活血止痛之品，经朋友介绍来门诊治疗。刻下：阳痿两年余，经常手足心热，胃脘部不舒，纳差，经常失眠多梦，时有遗精，情绪差，大小便可，舌质淡暗，苔薄，脉细小数。辨证为中焦虚弱、心肾不交，治疗当以补益中焦、交通心肾，处以小建中汤加味。

桂枝15 g，生白芍30 g，赤芍15 g，饴糖（烊化）30 g，黄连6 g，阿胶（烊化）

10 g，白薇10 g，甘草6 g，生姜三片，大枣（切开）四个，5剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后1 h温服。

二诊：

2016年10月18日，患者服上药5剂后，胃脘部疼痛明显减轻，睡眠也有好转，此外患者还告知体内原有的烦热感也大有减轻，于是效不更方，原方再进7剂。

三诊：

2016年10月26日，患者服上药1周后，胃痛未再发作，并且患者感觉阴茎勃起的硬度明显比之前改善，于是嘱咐患者饮食禁忌辛辣油腻生冷，禁房事，原方不变继续服用半月。患者服完药后，阳事恢复，后随访一年未再复发。

按：本案中患者“手足心热，时有遗精，脉细小数”，见于《金匮要略·血痹虚劳病篇》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”，故处以小建中汤加味。传统中医理论认为阳痿与肾相关，但本案中患者服用诸多补肾壮阳之品，且效不佳。因此，当观其脉证，知犯何逆，随证治之，建其中气，使气血精化生有源，后天之本方可旺盛，肾方能开阖协调，阳物举则坚而有力。本案患者阳痿，以小建中汤加味取效，是为求本论治之妙法。

此外，《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”此为虚劳病之脉象，医圣张仲景认为其病机当为瘀、虚、寒，故其治疗大法也应从化瘀、补虚、温阳着手，并根据瘀的部位、虚的程度、寒的多少分别创制不同的方剂来治疗。纯用辛温燥烈之品容易伤阴，虽能助阳但不利化瘀。“血遇寒则凝，遇热则行，瘀血非温而不化”，仲景用桂枝以温阳，芍药以活血，胶饴等药以补虚并制约桂枝之辛燥。“如此其方化瘀而不伤正，补虚而不敛邪，温而不燥，柔而不滞，故瘀得以化，虚得以补，寒得以温，阴阳通利，气机通畅，则诸证悉平”。3 体 会祖国医学对于阳痿的辨证论治有较早的认识，并提出治法与方药，历代医家有较为全面的论述。无论从肝肾论治还

CJCM 中医临床研究 2019年第11卷 第5期 -121-是病症分类论治，或者针药并用治疗，均各具特色，各成体系。从诸多的辨证论治可以看出阳痿的发病具有多样性与复杂性。尽管临床上呈现百家争鸣的状态，但各医家论述和治疗方案仍有偏颇和不足之处，这一点具有时代的局限性。这就要求我们现当代的医生能够结合时代变化，充分发挥中医药的优势，灵活的辨证治疗阳痿，同时还应运用现代技术手段进行临床观察，深入研究中医药治疗阳痿的作用机制，以便找到临床治疗阳痿更加安全有效的方案，从而减轻该病对人们的困扰和痛苦。

中医治病法无定法，临证时医者不能见到此病就用六味地黄丸、金匮肾气丸，或者鹿茸、海马等这些补肾壮阳之品。造成这一病症的原因很多，诸如虚劳、邪热、肾阳不足、肝失条达等，甚至于被众人忽略的外感皆可导致阳痿的发病，此外临床上大多患者碍于面子，多自行食用补肾壮阳药使得疾病失治误治。因此临证处方还是应当观其脉证，知犯何逆，随证治之。而阳痿早泄的治疗临床上绝不局限于笔者以上所举例的几张方子，还有很多处方都能治愈。观仲景《伤寒杂病论》，辨证论治始终贯穿全书，而不为一方治一证。《伤寒杂病论》曰：“今世人伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。”“医人又不依次第而治之”，这大概也是很多患者伴有情志异常的原因，所以要求临床医生在治疗任何一种疾病都要做到见病知源，审证求因，担负起作为一名医生该有的责任，此外治愈此类患者的关键还在于对情志的疏导。阳痿，不只是患者一个人的事，需要夫妻间的配合，方能达到预期的疗效。

编辑：田杏茹 编号：EA-4180620119（修回：2019-02-15）基金项目：国家自然科学基金（81373852）；河南中医药大学科技创新团队计划（2016XCTD02）。

参考文献：[1]王东,张冕,李敬林.从消渴并阳痿论治糖尿病性勃起功能障碍[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(09):16.

[2]文云波,贺菊乔,袁轶峰,等.补肾活血汤治疗阳痿肾虚血瘀证40例临床观察[J].中医药导报,2015,21(03):61-62.

[3]隋·巢元方.诸病源候论[M].北京:中国中医药出版社,2011:112-115[4]黄帝内经·灵枢·灵枢经筋第十三[M].田代华,整理.北京:人民卫生出版社,2005:55.

[5]日·森立之,辑.柳长华,主编.神农本草经[M].北京:北京科学技术出版, 2017:40.

[6]清·曹颖甫.曹颖甫医学三书之经方实验录[M].北京:中国医科, 2014:25-261.

[7]钱超尘,郝万山,整理.中医临床必读丛书·伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六[M].北京:人民卫生出版社,2015:48.

作者简介：孙宁宁（1990－），硕士研究生，研究方向为神经系统疾病。高剑峰（1972－），通讯作者，医学博士，教授，硕士研究生导师，研究方向为神经系统疾病。

项针结合康复训练治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍的 疗效观察

Clinical effective observation on treating dysphagia after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma by nape acupuncture plus rehabilitation training

夏昆鹏¹ 逄 静1* 张 淼1 李虹霖1 高 伟2 栾凯迪2

（1.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨，150001；2.黑龙江中医药大学研究生学院，黑龙江 哈尔滨，150024）

R273 文献标识码：A 文章编号：1674-7860（2019）05-0121-03 证型：IAD中图分类号： 目的：通过项针结合康复训练治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍的临床观察，探讨安全有效的治疗鼻咽癌放疗后吞咽【摘 要】

障碍的方法，为临床治疗提供理论依据。方法：将临床60例鼻咽癌放疗后患者随机分为治疗组和对照组，治疗组运用项针结合康复训练治疗，对照组康复训练治疗，采用洼田吞咽能力评定量表、标准吞咽功能评分（SSA）以及吞咽障碍特异性生活质量量表（SWAL-QOL）等方面判断其疗效。结果：在临床疗效方面，治疗组30例，临床显效15例，有效12例，总有效率为90.00%；对照组30例，临床显效7例，有效14例，总有效率为70.00%，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组疗效优于对照组。在治疗前后SWAL-QOL方面，治疗前后两组均有明显改善（P＜0.01），治疗组生活质量的改善优于对照组（P＜ 0.05）。结论：项针结合康复训练在治疗鼻咽癌放疗后吞咽障碍方面临床疗效确切，能有效改善患者生活质量。 项针；康复训练；鼻咽癌；吞咽障碍【关键词】