__________字第__________号
被继承人：____________
继承人：____________
继承人：____________
经查明,被继承人_______________于_____________年_____月_____日因_______________在_______________地死亡。死后留有遗产计：____________。死者生前无遗嘱。
中华人民共和国__________市(县)公证处
公证员：____________(签名)
_____年_____月_____日