1.1一般资料选择100例在我科出生的足月新生儿采用以往直刺采血法，100例采用现在定位斜刺采血法，它们的平均年龄74.5h，平均体重3215g。男44例，女56例，均系足月新生儿，无其他合并症，出生后吸吮力好。
1.2采血时间新生儿出生72h后，4天之内，采血前应停用抗生素及含碘药物、制剂并要充分哺乳。若在哺乳前无蛋白质负荷的情况下采血，会出现苯丙酮尿症(PKU）筛查的假阳性，72h后血样可避免生理性促甲状腺素（TSH）上升，并可防止生理性促甲状腺素上升延迟患儿的假阴性。
1.3采用方法采集时尽量避免家属在场观看，以免新生儿哭闹引起家属紧张不安，无形中又增加了护士的压力，影响采血的成功率。。用75%酒精棉签消毒采血部位待干，右手持采血针沿新生儿足踝外侧向足底外侧缘做垂直线，此线与足底外侧缘交界为采血点，沿此点进针，针头与皮肤呈40°～45°斜刺进针，深度0.5～1.5mm，不要用力挤压，血液很快涌出聚成血珠，使血自然渗透至滤纸背面，血斑标本合格。
2结果
2.1一针成功率采用足底定位斜刺法，一针采血，血量渗透均匀，血斑直径≥8mm，定位斜刺采血法100例，一针成功99例，成功率99%。
2.2穿刺点止血时间采血后用消毒干棉签轻压取血部位使其止血，止血法平均（5±7s），通过对100例筛查新生儿进行比较：
3采血时的注意事项
3.1采集时尽量避免家属在场观看，以免新生儿哭闹引起家属紧张不安，给家属必要的解释，劝其不必紧张，采血不会给新生儿造成身体大的伤害，采血前必须带口罩、帽子，按正规化洗手，采用一人一针，操作前后进行空气消毒，30分钟后方可操作，同时要严格三查七对，防止差错事故的发生。
3.2调节室温28-30℃,当室温过低，新生儿因四肢寒冷，血流缓慢不畅，因局部血流量不足而导致采血失败。室温过高，新生儿大量出汗，因汗液中含水分99%，固体成分不到1%，大量出汗可导致血液粘稠度增高，血流量不足，血液粘稠度增高会使外周阻力增大，在这种状态下即使局部毛细血管扩张，流至局部的血流量仍缓慢不足，造成采血斑过小，而且血滴到圆圈内迟迟不渗透，严重者可导致凝固而需重新采血。
4护理体会
4.1此法采血一针成功率高足底定位斜刺采血法，斜刺进针的部位为足底浅静脉收集足皮静脉网，汇入足背外侧缘静脉处。穿刺点为浅静脉汇聚点，血量丰富，出血快，对滤纸片渗透好，渗透均匀，又由于皮肤由表皮、真皮和皮下脂肪层组成，常规“直刺法”易入皮过深，针头易到达皮下脂肪层，此层血管相对较少，血流欠丰富，用力挤压易挤出脂肪颗粒，是导致采血失败的主要原因。因此，定位斜刺采血法位置更精确，效果更好。
4.2操作简便易行，效率高，足底定位斜刺采血法不采取任何辅助工具，定位准确有效，避免了针刺过深及反复穿刺，大大缩短了采血时间，提高了护理工作效率。
4.3对新生儿及家属的影响足底定位斜刺采血法只需轻轻挤压，血斑标本即可合格，有效地降低了因血量少而反复用力挤压所致新生儿长时间哭闹及家属紧张心理，同时穿刺后止血时间并不延长，降低了新生儿痛苦，家属易于接受。
5讨论
近年来我院分娩人数不断增多，对新生儿筛查采血质量的要求也在提高，再加上现在大部分父母只生一个孩子，如果一次采血不成功，父母会觉的很心疼，这两年多我科采用了定位斜刺采血法，定位准确，效果满意，而且一针采血成功率高，标本的合格率也高，不但减轻了新生儿的痛苦，提高了工作效率，还赢得了家属的满意。采血最好是选择在38-40℃温水沐浴后，因为这样可以促进全身的血液循环，有利于采血的成功。总之采血成功是多方面的，只要我们每位护士都遵守正规操作的流程，注意采血时的细节，寻找失败的原因，不断吸取经验，一定能够把这项采血的工作做好。
论文关键词：冠心病患者，心力衰竭，预见性护理
心力衰竭患者大多由于心脏本身疾病、劳累、感染导致心排血量明显下降，以致不能满足组织器官代谢的需要，从而表现出心悸、气短、呼吸困难和淤血、肿胀等一些列症状。目前发病率占心脏病的20%，但死亡率高达40%。因此，其预见性护理就显得尤为重要。现对150例心力衰竭患者的护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料 我院从2005―2009年收住心力衰竭的患者150例。男性81例，女性71例，年龄58―70岁，平均年龄岁，其中心力衰竭61例，左心衰竭58例，全心衰竭33例。
2 病情观察
2.1症状观察 150例患者有61例明显表现出疲乏、头晕、失眠、严重的呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰左心衰的症状。58例患者均有食欲下降，恶心、呕吐、肝脾肿大、尿少、双下肢浮肿等右心衰竭症状。另外33例患者均有上述左心衰竭的症状。
2.2诱因分析 发生心衰的患者有诱因者达90%，如能及时识别这些诱因，及早加以预防控制，可减少心衰的发生，延缓病情的发展，改善预后。
2.2.1 感染 体力劳动与情绪激动，冠脉供血不足，心率增快或心律不齐，肺栓塞，均有可能发生心力衰竭。如不及时控制肺部感染，很有可能导致肺水肿而发生死亡。
2.2.2 钠盐摄入过多，电解质紊乱与酸碱平衡失调，停用洋地黄使用过量，均有可能导致心力衰竭的发生。另外，治疗配合不当，如亲属不能细心照料，漏服药和中断用药，体力活动未，这些因素也可能诱发心力衰竭。
3 护理对策
3.1一般护理 缓解呼吸困难，帮助患者采取半卧位及氧气吸入。氧流量2―4L/min，肺源性心脏病者1―2L/min，心衰I°和心衰II°患者增加卧床休息时间，减少活动中国。心衰III°患者应绝对卧床休息，作肢体的被动运动，防止静脉血栓的形成。当病情好转恢复起床活动时，活动应循序渐进护理论文护理论文，如果出现胸闷、心悸、气短、心率加快等不能耐受征象时，应立即卧床休息，并抬高床头。
3.2饮食护理 应给低热量、低钠、清淡易消化富含维生素及蛋白质不胀气饮食，如水果、蔬菜、牛奶、瘦肉、鱼等。根据血钾水平调整饮食中钾的含量，保持大便通畅，用力排便时，可增加心脏负荷和诱发心律失常，饮食可增加粗纤维食物。必要时，给缓泻剂或肛塞开塞露，避免用力并增加心电监护。
4 药物治疗的观察及护理
4.1洋地黄药物 可增加心肌收缩力，减慢心率，增加心排血量，其治疗和中毒量很接近，且用药的个体差异较大。护士要严格掌握用药剂量、方法、时间，用药前后监测心率、心律。给药前询问患者有无恶心、呕吐、乏力、色视等听心率、心律，若心率过快、过慢，节律变为不规则或规则心律突然变为规则，为洋地黄中毒表现。应立即做心电图检查，并报告医师处理，不宜与奎尼丁、心痛定、抗甲状腺药物合用，以免增加毒性，定期测定血中地高辛浓度，静脉推注速度要慢。
4.2利尿药物 能抑制钠水的重吸收，使体内过多液体排出，减轻或消除水肿，减少回心血量，改善心功能。用药期间要观察利尿剂不良反映，查血电解质注意脉搏和血压变化，及时发现低钠、低钾、低镁的临床表现，报告医师处理。
4.3血管扩张药物可减轻心脏前后复合，改善心功能。用硝普钠时须用微量泵，且避光，严格控制输入速度、浓度并监测血压及心率，避免低血压发生。
5加强健康宣教及出院指导 使患者全面了解心力衰竭的病因、诱因、临床表现和治疗护理的有关内容。强调合理用药，合理饮食，劳逸结合的重要性，保持情绪与健康的关系。避免过度疲劳和精神刺激，气候变化时要注意增减衣服，以免冷刺激引发心脏病的发生。
1.1焦虑型
糖尿病患者在早期的时候症状并不明显，患者通常是在体检中才得知自己患上了该病，因此，多数患者没有心理上的准备，甚至患者的家属很难一时间接受。还有的患者是因为害怕耽误工作，心理压力特别的大，逐渐变得消沉。
1.2急躁型
糖尿病患者因为平日的工作较为繁忙忽略了对自己身体的照料，往往错过了体检的时间，直到身体出现了明显的病症，影响了其工作才引起重视，当患者到医院检查的视乎，病情已经不轻；此时，患者不自主的产生一种想法：病情是否会恶化？因此情绪变得急躁不安，使患者缺乏了复查和治疗的时间，甚至有的患者对医护人员态度较为粗暴、生硬。
1.3恐惧
当患者突然从熟悉的环境换到陌生的医院时，以及对治疗的方法不了解时，就会产生一种恐惧和排斥的心理。加之为了要调整患者的胰岛素的剂量，几乎每小时会给患者量一次血糖，这会给患者到来皮肉之苦；患者在短时间内接受过多的治疗，也会产生不安的心理。
1.4忧虑
糖尿病属于终生性的疾病，因此治疗的时间较长，加之医疗的改革，医药费用的改变，所以又一些患者时常会担心医药费的问题，以及以后的工作生活等问题，从而产生各种焦虑的心理。
2护理的措施
2.1让患者及时的了解病情，尊重关心患者
患者一旦被确诊为糖尿病，就要住院；此时的护理人员就因该让患者接受现实，并且让患者及其家属及时的了解糖尿病的发病原因、特点、过程等，鼓励患者讲出自己承受疾病的感受；针对患者提出的各种问题护理人员要及时的解答，并且注意言行举止。因为此时的患者最需要关心和尊重，和蔼的态度、热情服务，能使患者的心理得到安慰。护士在向患者做卫生宣传时，及时的让患者知道糖尿病目前是不能根治，但是合理的饮食习惯、适当的锻炼身体、科学的服用药物，可以有效的控制病情，并且还能延缓该病其他并发症的发生、发展，使其和正常人一样的生活、工作、长寿等。
2.2正确心理思想的灌输
患者在接受治疗的过程中非常的注重自己病情的变化程度，当对现有的病症以及有关检查项目不理想时，就会过分的担心的病情是否会恶化，从而加重了心理负担，情绪变得不稳定。此时，护士应该根据患者不同的心理特征，结合客观实际，向患者疏导正确的思想；确保患者在院治疗期间保持良好的心态，积极的配合治疗。
2.3纠正错误的治疗思想
有的患者因受到疾病的折磨，到处求医寻药，听信偏方，加之受到市场上所谓能治“百病”的补药，的影响，一些患者滥服补药、贵药，不仅不遵循对症治疗的原则，而且还耽误了病情。此时，护士应该及时的向患者耐心的解释科学用药的作用效果。从思想上纠正患者的错误，遵照医生的嘱咐，坚持在医院接受科学的治疗，调动患者积极的心态，提升内在的自身的健康心理。
2.4患者在出院之前，护理人员做好出院之后的指导
治疗本病的基本方法是饮食的调整、控制，以及适当的锻炼。引导患者接受正确的血糖测量，尿糖和血糖仪的使用；指导患者掌握胰岛素的使用剂量和注意事项，以便正确的注射胰岛素；引导患者保持皮肤、指甲的情节卫生等；注意避免其他疾病的感染；指导患者及其家属对低血糖的预防，了解掌握低血糖症发生的前驱症状，如大汗、头痛、烦躁、不安等；若患者出现语言不清时立即口服果汗、糖尿以及食物，若不见好转，立马送往医院；叮嘱患者定期到院复诊、检查，因为糖尿病患者的抵抗力较低，并发症较多并且不好控制，所以预防和治疗是非常的重要。
关键词：风险管理；心内科；护理管理；应用
医疗护理风险管理是指对患者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动。随着公众健康意识和维权意识的日益增强，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识。心内科患者以中老年人群为多，病情重、变化快，老年人在生理、心理各方面具有其特殊性，疾病本身及外界环境的改变，严重影响其安全性。因此，及时发现和有效处理护理服务过程中的各类风险，不断提高护理质量，已成为心内科护理管理所面临的新课题。针对这一特点，我科实施护理风险管理，认真分析护理中存在的风险因素，寻求其防范对策，降低了风险事件的发生，取得了较好的效果。
一、风险因素分析
1.1护士的责任心不强，执行规章制度不严
护士是医疗护理活动的直接实施者，也是护理水平与护理质量的集中体现者，护理活动中的各项规章制度以及护士自身素质是为患者提供优质服务的保证。护士的责任心不强，执行规章制度不严，会造成责任风险。如危重病人床头交仓促，“三查七对”不仔细，医嘱查对不认真；一级护理未按规定巡视；夜班值班时无菌操作不戴口罩等，是导致差错类事件发生的主要原因。护士习惯于按医嘱被动工作，被动应急传呼，较侧重完成有形的操作性工作，而忽视了病情观察等无形工作，对病情变化缺乏预见性，是导致意外事件发生的主要原因。
1.2护士的技术水平和应急能力不够
心内科病人的病情瞬息万变，诊疗技术日新月异，由于临床护士大多年龄小、年资低，专科知识及经验缺乏，专科技术操作不熟练，不能及时掌握新理论、新技术、新护理方法，自然无法为病人提供必需的护理。此外，护士对除颤仪、呼吸机、监护仪等抢救仪器的使用欠熟练，以及对各种恶性心律失常不能及时识别，会直接危及病人的生命安全。
1.3护士的沟通能力与法律意识欠缺
护士不能与病人及家属达成有效沟通，对病情、护理行为没有履行告知义务或告知技巧不当，告知质量不高，是导致护理纠纷或投诉的主要原因。护士的法律意识薄弱，护理记录不及时、欠准确或字迹潦草，随意涂改，用同一笔迹重抄等，是导致护理纠纷的另一因素。
1.4心内科病人特有的高风险性
心肌梗死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心脏骤停均是心源性猝死的常见原因。一些诊疗措施如溶栓等也存在高风险性；生活习惯改变：病人不能适应患病后生活习惯的改变，如卧床大小便、活动等，加之大多数病人年老体衰，伴有浮肿，发生压疮、跌倒、坠床等风险事件的可能性高。
1.5环境因素
由于地面湿滑、噪音大、病房加床多等环境管理不善引发风险。
二、防范对策
2.1重点抓好制度落实，强化“慎独”精神，增强团队意识
抓好规章制度落实，强化“慎独”精神，是落实各项护理措施的重要保证。教育护理人员认真坚持工作原则，遵守规章制度，实事求是，明确自己的职责，对于工作中出现的失误，不论问题大小都要及时汇报，不可隐瞒情节或自作主张处理，以赢得补救的时间或措施；科室成立护理质量监控小组，严格检查督促各项规章制度的落实情况，发现问题及时改进；另外，护理工作具有连续性等特点，若发生上班有遗漏的工作内容，者要及时弥补，增强团队协作精神。
2.2提高专业技术水平，增强护士应急能力
严格执行护理部制订的护士培训计划，尤其是对新分配来的护士，根据科室特点，制订岗前培训计划，逐项培训、考核；通过晨会提问、业务讲课、疾病护理查房等形式学习护理新知识、新进展。进行护理急救知识和技术的教学，针对现有患者的具体病情进行分析讨论，剖析护理工作中存在的风险因素，充分利用预见性护理程序，找出相对应的护理干预措施，以达到人人都有防风险意识，班班都有护理防范重点，使患者微小的病情变化都在护士的监控和预料之中。
2.3加强护患沟通，建立和谐的护患关系
有效的交流沟通有利于建立良好的护患关系，避免矛盾和纠纷。护士必须树立以人为本的护理理念，学会倾听，不断提高自身素质，提高沟通能力与技巧。尊重病人的知情同意权，尤其在实施溶栓、有创诊疗操作等高风险操作时，以适当的方式和语气向病人及家属解释治疗措施，既要让他们全面了解治疗的目的、效果、注意事项及可能存在的意外，又不能让病人过分担忧紧张，以免加重病情。护士要充分从病人的角度出发，尊重理解病人，建立起和谐的护患关系。
2.4增强护理人员法律意识，提高护理风险的防范能力组织全科护士认真学习《医疗事故处理条例》，对科室存在或潜在的风险及时进行评估、讨论、分析，使每个护士都认识到严格执行法律、法规、规章制度及操作规程的重要性，以不断增强护理人员的法律意识，提高护士对护理风险的防范意识和能力。要求护士必须从法律高度严肃对待护理文书的书写。观察病情要有预见性，记录要及时准确，发现异常情况及时报告医生，避免医护记录矛盾。护士长每天检查各项护理记录，禁止随意涂改，同笔迹抄写。
2.5加强病区环境安全管理
对于危重患者，尽量调至易于观察、接近护士站的病室或急救室内；对于神志不清、小儿、老年人及病情危重的患者应加床栏，并将危险物品远离患者，如暖瓶、锐器等，以防坠床、烫伤或意外伤害；对于行动不便者将物品放在患者易取放的位置；尽量保持卫生间、开水房、走廊等地面的干燥，在潮湿处放置防滑标识，以防摔倒。
三、讨论
心内科疾病具有病情变化快，预见性差，死亡率高的特点，护士若没有风险意识，不能及时发现护理风险，将会带来严重的安全隐患，影响正常的护理工作。。通过实施护理风险管理，我科的护理质量得以明显提高，护理纠纷、护理投诉明显减少，护理人员的法律意识、责任意识和风险防范意识正在不断地增强，护理满意度也在不断地提高，得到了患者及家属的好评。
手术开展前，护理专业人员必须对患者的各个方面进行检查，全面了解患者的既往病史、体征特点等，并引导患者进行腹式呼吸和深呼吸，通过正确的方法进行咳嗽、咳痰，避免引起术后肺部感染。同时引导患者进行握拳练习，并教会患者掌握肩、肘、腕关节的练习，除此之外，还必须加强患者在床上大小便的训练。在进行手术的1d护理专业人员就必须将患者的侧腋毛进行清理，并对其胸部和同侧腋下皮肤进行清洗。护理专业人员还必须叮嘱患者有足够的睡眠休息。
2术后护理
（1）病情观察。护理专业人员必须对患者的生命体征进行严密的监控，全面掌握患者的脉搏、血压以及呼吸等方面的变化，并全面了解患者的是否出现胸闷、呼吸困难等不良症状，还需要对患者的弹力绷带的包扎情况进行了解，避免出现过紧、过松的情况，并保证敷料没有渗血等情况。在对患者伤处包扎的这段时间内，护理人员必须注意观察患者双上肢动脉的肢体感觉、搏动情况，若发现患者绷带出现了移位情况，则必须及时对其进行重新包扎。与此同时，护理人员还必须注意叮嘱患者保持切口的干燥清洁，避免切口出现感染或出血等并况，并定期对切口进行检查，掌握切口愈合情况[2]。（2）防止术侧肢体水肿和功能障碍。在完成手术后的3d内护理专业人员必须将患者的侧上肢制动并将其适当的太高，防止出现术侧肢体上行静脉穿刺。手术后的第四天护理专业人员可以帮助患者进行适当的上肢活动，首先从肘部开始活动并逐渐延伸到肩部。鼓励患者自行进食、洗脸等简单的活动，改善患者体内的血液循环。
3结果
79例患者通过手术治疗，取得非常好的效果，仅有1例在手术完成后切口内有血液出现，但通过及时的止血处理后，有效控制了出血，另78例均顺利恢复健康出院。
本组25例中，男20例，女5例，年龄37～68岁，平均年龄52岁；属单个椎间盘摘除18例，2个椎间盘摘除7例，25例均取自身髂骨植入融合。术后无1例发生手术并发症和护理并发症。
2护理要点
2.1术前护理
2.1.1心理护理脊髓型颈椎病患者均有不同程度脊髓功能损害表现，加上手术部位的特殊，害怕手术会影响说话、进食，术后效果不满意及疼痛等，容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应，故要针对患者出现的心理反应进行护理：（1）向患者及其家属说明手术的必要性。（2）请脊髓型颈椎病治愈的患者现身说法，介绍手术期间无痛，术后疼痛持续时间及止痛方法，使患者有充分心理准备，配合治疗。（3）说明情绪与疾病关系，良好的心理状态会促进机体康复，否则相反。
2.1.2术前训练颈椎前路术中要求患者仰卧，颈部处于略过伸位，同时为了暴露椎体，需较长时间将气管拉向切口对侧，术后又要求患者去枕平卧至少一周，因此，为适应术中及术后的变化，一般要求患者术前一周进行气管推移训练，术前3d去枕平卧和训练床上大小便，以防术后发生尿潴留。
2.2术后护理
2.2.1密切观察呼吸情况，保持呼吸道通畅颈前路手术造成术后呼吸困难的原因有：（1）术中牵拉气管、食管引起咽部水肿；（2）颈部术区血肿压迫气管；（3）咽痛、颈部制动影响呼吸道分泌物排出；（4）手术刺激脊髓可使脊髓水肿或脊神经根水肿，造成呼吸肌麻痹，引起中枢性呼吸困难。因此术后要严密观察患者呼吸频率、节律及脸色的变化，必要时定时吸出呼吸道分泌物。痰液粘稠、喉头水肿者予雾化吸入，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合征的发生，即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象。发现异常要及时报告医生。床边备气管切开包，以便急需时使用。
2.2.2注意观察伤口敷料及引流液的变化正常情况下，术后24h内切口引流液量应少于100mL，若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血多，周围局部隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医生，并配合抢救。
2.2.3防止植骨块脱落颈椎活动时，在椎体与植骨块之间产生界面间的剪切力，使植骨块移动、脱出，导致手术失败。因此术后要严格颈部活动，头两侧置沙袋、翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线，至少2人翻身，1人扶头、肩、另1人扶躯干、四肢，翻身同步进行，侧卧时身体与床成45度，并在肩、背、臀、双下肢垫枕，使患者舒适。
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