企业补充医疗保险现状及发展研究

企业补充医疗保险现状及发展研究

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保险学院 保险学

内 容 摘 要

在全国范围来说，很多大企业都各自建立了企业补充医疗保险，大幅度减轻了职工的医疗负担，完善了我国多层次医疗保险制度。但由于企业补充医疗保险自主性较强，保险资金由企业或行业集中管理和使用，企业补充医疗保险资金的监管问题也不容忽视。本论文的目的在于研究企业补充医疗保险的现状，并分析其未来发展，提出一定的建议，具有较强的现实意义。

关键词：企业补充医疗保险 基本医疗保险 保险模式 保障体系

ABSTRACT

Across the country, many large enterprises have established their own supplementary medical insurance, greatly reducing the medical burden on employees and improving China's complicated medical insurance system. However, due to the strong autonomy of enterprise supplementary medical insurance and the centralized management and use of insurance funds by enterprises or industries, the supervision of enterprise supplementary medical insurance funds cannot be ignored. The purpose of this paper is to study the current situation of enterprise supplementary medical insurance, analyze its future development, and put forward some policy suggestions, which has strong practical significance.

KEY WORDS：enterprise supplementary medical insurance basic medical insurance insurance mode guarantee system

目 录

企业补充医疗保险现状及发展研究 ........................................................................................ 1 一、 企业补充医疗保险的概念 ................................................................................................ 1 （一） 企业补充医疗保险的概念与作用 ........................................................................... 1 （二） 企业补充医疗保险与基本医疗保险的区别 ...................................................... 2 （三） 企业补充医疗保险的不同模式及各自优缺点 ................................................ 3 二、 文献综述 ..................................................................................................................................... 5 （一） 国内研究文献综述 ........................................................................................................... 5 （二） 国外研究文献综述 ........................................................................................................... 5 三、 企业补充医疗保险现状分析 .......................................................................................... 6 （一） 我国企业补充医疗保险的现状 ................................................................................ 6 （二） 国外企业补充医疗保险的现状 ................................................................................ 6 （三） 我国企业补充医疗保险的不足 ................................................................................ 7 四、 我国企业补充医疗保险发展中面临的困难........................................................... 9 （一） 基本的医疗保险制度不完善 ..................................................................................... 9 （二） 缺乏科学合理的风险控制策略 ................................................................................ 9 （三） 保险市场存在严重的恶性竞争 .............................................................................. 10 五、 对我国企业补充医疗保险发展的建议......................................................... 10 （一） 完善企业补充医疗保险的经营管理体系 ......................................................... 10 （二） 加强对企业补充医疗保险的指导 .............................................................. 11 （三） 建立完善的企业补充医疗保险制度 .................................................................... 11

参考文献 ................................................................................................................................................ 11

企业补充医疗保险现状及发展研究

随着我国保险业的向前发展以及居民收入的增长、保险观念的改变，在很多很多公司的基本医疗保险制度已经没有办法满足员工的日常需求，于是，我国在1998年颁布了一项法律，法律规定，我国开始建立企业补充医疗保险制度，这条制度在到目前为止已经出台了近20年，使得我国企业的补充医疗保险制度在这20年间也得到了显著的发展。目前主流企业补充医疗保险形式主要有企业自办、商业医疗保险机构代办和社会医疗保险机构经办这三种形式

以北京铁路局为例，在2017年年末整个公司参与基本医疗保险的人数近30万人，其中有超过一半以上是在职员工，另一部分是退休人员。参加补充医疗保险的人数比基本医疗保险人数多，多出部分主要有以下三部分组成，员工家属6万人，建国前工人近300人，伤残军人17人，可见有非常多的人参与到补充医疗保险制度中。

企业补充医疗保险的概念

企业补充医疗保险的概念与作用

企业补充医疗保险指的是，公司在为其入职员工缴纳基本的医疗保险之后，企业可自愿选择为员工再缴纳一种补充性医疗保险，这部分金额不会超过员工工资的4%。企业的这部分资金支出应该从企业的成本项目中支出，这部分支出不需要经过公司的财务部门审批，企业需要委托相关的医疗保险机构来将这部分款项直接扣除。对于企业补充医疗保险，它的管理方式和基本医疗保险方式等同。都是由保险行业统一的进行管理，出于补充保险的初衷，它可以帮助企业的入职人员减轻一部分医疗费用的经济压力，医疗补助的发放直接关乎着职工的家庭幸福，相关的管理部门要切实加强对医疗补助的核查，要防止企业出现挪用资金的违规行为，加强对企业的监督。

2016年出台的《“十三五”卫生与健康规划》明确指出提出，要“进一步提高健康管理能力和切实提升服务水平”。健康管理主要是从两个方面做好管理工作，在疾病来临之前做好防范工作，疾病发生的时候，做好保护工作，一切都以保护个人的生命安全为主要目的。规定中还鼓励商业保险机构应该努力开

发健康管理的服务保险产品。在现有的企业当中补充医疗保险制度，最重要的目的是帮助人们在面临身体疾病时，减少他们的经济损失，给予他们一定的补偿。所以说，现在经济条件在飞速的发展，医疗水平也在不断进步，但不是所有疾病都能通过医疗措施进行救助。医疗费用能够被保险公司所报销，但保险公司仍然无法代替病人遭受疼痛，也没有办法治愈他们的疾病，不能保证公司会扣除他们的相应劳务报酬。因此，对于企业来讲，保证员工的健康要比完善相关的制度更加重要，所以国家规定作为企业补充保险。一方面需要对基本医疗保险做补充，通过报销公司员工的医疗费用以及医疗支出来减轻他们的负担。另一方面，这项制度也是基本医疗保险的延伸，它不仅发挥着医疗保险的职能，而且会拓展医疗保险之外的保障功能，这种功能是国家的一种积极干预，会主动帮助身体有疾病的员工，降低他们的经济风险，提高他们的生活质量以及生命质量。

企业补充医疗保险与基本医疗保险的区别

补充医疗保险和基本医疗保险的最主要的区别在于有没有强制要求企业缴纳和缴纳费用的主体是这两个方面。基本医疗保险制度是为了弥补公司的员工在生病之后所需要承担的经济风险所建立的一种社会保障。通常来讲，这部分费用由企业，员工，公司以及社会所共同承担。在建立基本医疗保险制度之后，参与制度的保险人可以在自己生病之后由医疗保险单位报销一部分医疗费用，这样可以减轻公司员工在生病之后的医疗救助问题所带来的经济损失。而企业补充医疗保险的参保形式主要有以下两种，一种是大集团大企业自办模式，另一种则是商业医疗保险机构举办的模式。虽然我国现阶段不强制企业参加企业补充医疗保险，但是还是鼓励企业积极参保，这样的制度有利于保障公司员工的医疗保险待遇不降低。

企业补充医疗保险的不同模式及各自优缺点

我国企业补充医疗保险是近几年才兴起的一种补充性医疗保险模式，虽然国家有关部门对保费缴纳、资金管理、医疗补助发放等问题做出了明确的规定，但是在其他方面还存在着缺陷，急需完善。现价段我国企业补充医疗保险模式主要有以下两种：

1.保障型企业补充医疗保险

保障型企业补充医疗保险是商业保险公司发布保险产品，企业为员工购置保险产品，商业保险公司在盈利的同时也承担了一定的责任，它会在基本的医疗保障支出范围内，按照公司的规定进行相关的赔偿。而保险公司通常会根据大数法

则，通过对一些基本情况的数据分析，以及各项条款的赔偿比率进行风险控制，保证自己获得经营效益。保险公司出于自己公司利益的角度，想要减少医疗道德风险。因此保险公司必须要控制好方案的设计风险，对于想要投保的客户，保险公司会有一定的筛选条件。如果公司的员工年龄普遍较低，工资水平也比较低，就可以选择这种保障型医疗企业补充医疗保险。如果企业的员工需要理赔时，保险公司会进行相关赔偿，而企业只需要付保险费用即可。对于大部分保障型企业补充医疗保险，只会对公司的员工进行保障，而不会保证公司退休人员的利益。主要原因是公司的退休员工年龄普遍偏大，这样老龄化的风险会使得保险公司的风险增大。例如扬子巴斯夫有限公司，从公司成立来到2008年公司一直在参加商业保险，公司在2009年的时候有员工退休。那么这位职工就没有办法继续享受商业保险，这样的制度会给公司以及公司的员工带来非常多的苦恼，因此，还需要重新对。公司里的退休人员医疗保障问题进行规划。

我们国家从2001年开始正式启动企业补充医疗保险模式，在随后的五年当中，由于当时很多工人并不懂得企业补充医疗保险制度的运营模式。因此，也没有大量的进行医疗消费。在这五年里，很多保险公司一直处于大幅盈利的状态，但是这些保险公司在享受利润成果的同时，没有考虑到取得利润的原因，而是盲目地竞争企业补充医疗保险制度这块市场。很多公司采取低价销售保单的方式来竞争市场份额。但随着经济在不断发展，人们保险意识的增强，从2006年开始，很多参与企业补充医疗保险制度的工人们开始反向利用保险制度为自己争取应有的权益，医疗费用大幅增加，很多保险公司因此而破产。在2008年，很多保险公司面临着众多参与企业补充医疗保险的人，拒绝他们投保的申请。这不但给企业和企业职工带来了巨大的医疗费用压力，也在很大程度上阻碍着我国多层次医疗保障体系的建设。与其他保险公司相比，太平洋人寿公司厦门分公司做的就比较好。相关数据显示，2008年厦门市企业职工购买补充医疗保险人数超过了50万，参保率超过了90%，保费超过了1.5亿元，同样，赔付金额也高达1.4亿元，这几项数据在全国遥遥领先。虽然盈利额仅有1000万元，但是它既解决了企业职工医疗保障问题，减轻了职工经济压力，还为太平洋人寿厦门分公司进一步优化企业补充保险方案提供了新的思路。但是目前相关部门对企业补充医疗保险的费率厘定并没有一个标准，赔付流程和和保障范围也没有细化。

2.第三方管理型企业补充医疗保险

保险公司属于第三方管理公司。它本身会有非常多的优势，例如，保险公司

可以帮助企业管理医疗保险方案。并且在技术上给企业支持，在医疗理赔方面给企业相应的意见，保险公司会为大型企业进行医疗控制服务以及理赔服务，将这两种服务做到专业化，为企业省去很多繁琐的操作，企业可以通过医疗保险公司进行较为专业化的医疗管理以及理赔管理。这样，企业会在不降低员工医疗保障的情况下，控制好企业的医疗保障支出费用，同时确定公司的医疗费用规模。企业可以通过与医疗保险公司进行合作，帮助企业解决内部的医疗保障问题。

我国的商业健康保险以及医疗体系起步的比较晚，在健康保险的第三方管理当中，更新了非常多的内容，我国的很多保险公司也在努力的学习西方的先进管理经验。引入管理式医疗的概念，这样可以为客户提供更好的医疗保险解决办法，在第三方管理比较成熟的是，目前已经结合新型农村合作医疗在员工健康团体保险以及企业补充保险等制度方面均有涉及。在2006年，相关部门出台了《健康保险管理办法》，该办法指出，保险公司要积极探索和医疗结构的合作的新途径，应该在管理方向以及管理服务方面提出更高的要求。完善监管制度，有利于我国健康保险的第三方管理业务得到更好的发展，但是根据目前的基本医疗保险情况来看，有的企业效益很好，而有的企业却难以自保。因此，公司如果想要提高员工的医疗保障，减轻员工的医疗压力，可以选择第三方管理模式。以扬子石化为例，扬子石化在2011年参与的基本医疗保障统筹项目。而在2003年正式实施，这项项目。企业一般会拿出员工工资4%以下的费用来保障公司员工的医疗水平。企业与保险公司会根据保险费用，医疗基金以及企业的结构人员设计出一套合理的保险方案。通过太平洋寿险公司这样的专业医疗服务公司，提出了如下方案，在门诊的是补助上限为15000元，而对于住院没有上限。这里的服务范围包括企业的在职人员，企业退休人员，以及公司员工的独生子女和其配偶。在这八年来，保险公司基本会收取每人800元左右作为保费。

自主管理型企业补充医疗保险企业最大的优势是他们拥有自己的管理团队，因此，他们可以定制一套专属于本公司的医疗报销方案。例如，重庆钢铁有限公司在2005年加入了重庆市医疗保障统筹计划，为此，公司的保险管理小组从本公司实际情况出发，研究讨论并最终制定了最适合本公司的医疗保障方案。并且根据这个方案，降低了公司职工的个人付款金额。同时建立了一套完整的医疗保险联络网，员工的医疗费用报销需要通过结算系统进行。很多经营业绩不错的中型企业以及小型企业每年都能根据收入规划支出，有时候还能有所剩余。

文献综述

国内研究文献综述

自企业补充医疗保险的发布以来，国内就有学者陆续展开研究，对企业补充医疗保险已经形成了一定的理论基础。

贾洪波的《中国发展补充医疗保险的理论依据浅析》一文对国外补充医疗保险的理论依据进行了深入的研究，并对国外补充医疗保险的优势进行了总结，为我国建立完善补充医疗保险奠定了坚实的基础。

张晓波在自己的书中提到，以央企为例，在建立补充医疗保险制度之前，先要完善基本医疗保险制度，并要从企业职工的角度出发，切实解决职工在看病报销时遇到的问题。同时应该企业应该从员工实际情况出发，在完善企业医保的同时，不断改善企业医保。并且应该了解医疗保险的含义，通过进一步分析央企员工的实际情况，建立适合减轻企业员工医疗负担的医疗保险制度。

另外，中国的学者潘爽以及廖丹凤在前人研究的基础上，对我国基本医疗保险制度和补充医疗保险又进行了深入的研究，此外，他们还对我国现行补充医疗保险模式存在的弊端进行了进一步研究。

国外研究文献综述

Stulz（1984）认为企业想要参加健康保险的动机有很多，但中国的实际研究中发现，公司会根据自身的规模选择合适的健康保险需求指标。针对大公司，他们往往会选择更有效的管理健康风险的办法，小公司往往对这方面的需求较低。因此，Feldman（2010）认为无论是理论研究还是实际研究，企业在进行健康保险选择时，通常会kao l b企业的财务数据相关。另外，企业补充医疗保险的实质是一种有效的需求，也就是供应需求两者在补充医疗机制下共同平衡市场。国外相关人士进行了详细的研究。深入来说，Gruber等人进行了全面系统的研究，发现在需求者方面:首先不同类型不同规模的企业对于这种健康保险的真实目的不尽相同，规模较小的企业在保险价格方面的可调性更大，而规模较大的企业在保险费用支出方面的可调性更大；其次，企业之所以为员工增设健康保险，主要助力是国家会给相应的税收补贴，根据调查，企业主动为员工提供健康保险的需要是一般中等的，数值表示大约为-0.25，而企业为员工健康投保费用花费和税后价格相比需求范围比较大，达到了7。Dafny在2010年针对供给侧进行研究，发现保险公司在向企业利润较高的企业收取保险费用时，会比企业利润

较低的企业收取的费用高，而且这是对于同一个保险种类来说的，这种保险费用价格上的差异说明保险市场的竞争性还不足，基于此，Trish和Herring(2015)、Bova等(2015)分别从健康保险公司密集度和公司讲价竞价能力来分析对于企业健康保险费用支出和企业财政方向的影响。

1、 企业补充医疗保险现状分析

（1） 我国企业补充医疗保险的现状

目前，我国的企业补充医疗还处于发展阶段，没有一个全面的、规范的法律制度，企业能做到的仅仅是让员工的基本医疗得到保障，而对于某些家庭生活困难，无法自己承担高额医疗费用的员工来说，负担压力还是非常的大。并且，企业在进行补充医疗宣贯时仍然会有保险措施不完善的现象，这样会让员工和企业之间出现隔阂，影响企业的发展。医疗保险是本着“全面覆盖，低层次保障”的思想，这样虽然会让全体员工都能享受到医疗保险的福利，但是对于保障各种需求的民众是很难实现的，这样就会在一定程度上削弱了医疗保险作用，对医疗保险的推广使用增设了障碍。并且，医疗保险所能报销出来的医疗费用往往和员工花费的金额相差甚远，并且对于大病特病的医疗费用，还是没有一个合理的保障体系，员工的后顾之忧没有完全解决。

我国不断优化完善基本医疗保险制度，人们也越来越关注和自己息息相关的医疗保险的变动。但是作为企业补充医疗保险，相应的规范却发现缓慢，主要原因是没有针对企业医疗保险进行管控，让企业对于补充医疗保险关注度不够，并且企业为了自身的利益，全力提升经济效益，并没有投入过多的精力建立合理有效的医疗保险方案。

（2） 国外企业补充医疗保险的现状

发达国家的企业补充医疗模式根据不同的实际情况和基本医疗的不同而不尽相同，比如美国、德国、日本、新加坡等国家的就不会干预企业补充医疗，完全由保险公司一手主持。德国的完善的医疗体系世界闻名，各项制度都非常完整合理，德国要求所有公民都要参加法定医疗保险，不过公民月收入大于5800马克或者企业自己招聘的人员可以根据自己的需要选择商业医疗保险或者法定医疗保险。需要注意的是，任何人只能两者选择其中一个，不能两者兼得。所以大多数企业会选择法定医疗保险，只有企业规模大、经济效益好的企业会给员工购买商业医疗保险。

英国所有公民也都有医疗保险，并且大约有12%的平均收入较高的公民，企业会给他们购买商业医疗保险，从而让他们得到更有力的医疗保障。法国在基本医疗的基础上，推出了多种形式的补充医疗制度，企业可以根据自身情况选择最合适的制度方法。而美国的医疗保险全部由企业提供，并没有任何基本医疗保险制度，所以美国企业的医疗支出负担比较大。在日本，同样是企业为员工上医疗保险，并且员工得到的报销费用也会非常多，补充医疗的方式多种多样、内容完整，各个组织之间还有“互助组合”类型的基金，所以企业员工能到得到医疗保障体系非常完整。

（3） 我国企业补充医疗保险的不足

1. 补充医疗保险总体发展滞后，个人支付负担偏高

从患者方面分析，患者需要自己承担的费用比例比较大，相应的费用就会比较高。针对这个问题，除了在降低医疗费用外，提高基本医疗保险和补充医疗保险的报销比例非常重要。放眼世界，一些国家的基本医疗保险支出较低，发展完善补充医疗就非常重要，可以很大程度上减少个人承担压力，美国和南非就是补充医疗保险发展完善的例子。而中国和俄罗斯的补充医疗体系不完善，就不能为个人减轻负担。经过多年发展，我国个人在医疗费用上的支出比例已经从2001年的60%减少到2014年的32%，在一定程度上减少了个人负担。但需要注意的是，这种个人负担的减小不是主要得益于补充医疗保险作用，而是医疗支出的增加和基本医疗保险的提高。有数据显示，我国的卫生医疗总花费资金占总花费资金的比例在2001年到2014年涨了5%，而在卫生医疗总支出中，医疗保险的花费资金比例也有所提高，从最初的55.2%

上升到67.6%，根据报告，花费的提高主要是给民众提高了医疗保险的补贴。并且在这段时期，补充医疗也有变化，能给个人报销的比例从1.88%提高到10.2%，尽管提高了比例，但是对于大部分民众来说，这个程度还不足以解决问题( 见表一)。

表一 2014年部分国家卫生支出情况 单位：% 卫生支出非卫生支出补充医疗计划/ 个人自付/ / 卫生总支出 瑞典 英国 德国 美国 中国 印度 巴西 俄罗斯 南非 84.03 83.14 76.99 48.30 55.79 69.96 53.96 52.20 51.76 / 卫生总支出 15.97 16.86 23.01 51.70 44.21 30.04 46.04 47.80 48.24 3.41 20.40 38.80 .20 10.20 2.54 49.70 3.50 82.80 14.06 9.73 13.20 11.05 31.99 62.42 25.47 45.85 6.49 个人医疗总支出 医疗总支出

2.大病保险属地化管理引发风险和成本过高问题

大病医疗保险的本质是一种分散风险的体系，将基本医疗保险以上的费用进行分割，大数法则是运营的基本规律。实践中，全国各级部门把基本医疗保险作为民众医疗的基本保障，把城乡居民大病医疗保险和职工大病医疗补助作为民众患重病时的补充。主要由当地社会保障机构进行处理。在2001年到2005年期间，沈阳地区采取新的形式，以集体为单位向商业保险公司进行医疗投保，后来才经过社保机构介入。不同地区具有不同实际情况，在报销方式、报销比例、保险费用、覆盖范围上都有不同，这些差异综合起来是很难进行估计计算的。并且，如果设备机构介入，实际上是机构建立了一个资金应急库，这种形式很有可能发生风险集中。因为社保机构同时处理职工大额医疗补助和基本医疗保险两项业务，如果有基本医疗保险资金不足的情况发生，社保机构很有可能会从大额医疗补助资金里借调，补上基本医疗保险的资金缺口。和保险公司两者一起处理运作居民大病保险，保险公司是产业主要主体，而是保险业务的中间机构。但是一直以来这种处理方式都是通过招标选择委托商业保险公司来处理，所以一个保险公司会接受多个业务，即使是地域相邻的地区，也会有不同的保险业务、保障范围、处理方式和赔偿标准，说明保险公司在进行某个地区某个项目的投标时，主要依据不是根据当地人口大小和疾病发生概率进行综合考虑竞标的，实际上也没有一个准确的区域疾病发生概率。市场的划分减少了保险公司竞标的压力，也就会让投保方的人数减小，间接提高保险公司单个业务的成本。 3.商业健康保险支持尚需进一步扩展和完善

最近几年，人们越来越重视健康保险，人寿、财险等专业保险公司都投身到商业健康保险领域中来，促进了我国商业健康保险业务和使用人群的迅速增多，数据调查显示，目前经营商业健康保险业务的公司已经多达100多家，并且开发出四大类保险大类，分别为医疗险、护理险、疾病险和失能损失保险，并且由此产生了将近2300多种保险品种。根据数据显示，在2010年时，健康保险收入仅为677.47亿元，而到了2016年，健康保险收入达到了4042.50亿元。虽说数据增长比较明显，但是和发达国家比起来还是有很大差距，在2015年，我国健康保险费用仅为763亿元，占总体医疗卫生费用的1.88%，同样的这项数据美

国达到了惊人的37%，以社会保障为主要模式的德国这项数据达到了9%，以国家保障为主要模式的英国这项数据也是达到了11.9%。 4.容易引发道德风险

部分民众为了自身的利益，有可能会做出不利于他人、不利于社会发展的有害行为。因为在建立企业医疗补充保险后，部分员工会因为不花费自己的费用，经常利用制度漏洞、规范不全的存在，小病当成大病诊断，或者开比较多的药给家人有相似病的人使用，更有甚者把简单的门诊治疗改为住院治疗等违背道德精神的行为。同时，医疗机构也会为了利益让患者进行诸多没有必要的检查，或者开很多没有必要的药物，这种行为目前存在很多，是道德出现风险的主要表现。

2、 我国企业补充医疗保险发展中面临的困难

（一）基本的医疗保险制度不完善

我国不断总结经验，不断优化完善医疗保险，医疗体系也就不断革新。但是，我国的实际情况是经济发展不均衡，人口众多，这在一定程度上阻碍了我国医疗保险制度的发展，还有诸多问题要解决:第一，一些家庭困难，患有大病的人员需要完善的医疗保险，但是缺少参保资金；第二，各种资金需求来源渠道仍然不成熟，尽管分担机制在一定程度上缓解了这个问题，但是治标不治本；第三，我国医疗服务仍然存在许多不合理的地方，医疗管理制度需要不断完善优化；第四，医保管理员制度需要法律作为坚强后盾，让更多更广泛的民众享受到这一保障福利；第五，医疗保险资金在运行管理过程中有着诸多未知的风险。而且企业补充医疗和基本医疗联系紧密，上述问题的存在也影响着企业补充医疗的发展。保险责任过于教条单一，并且不能随实际进行调节。尤其是企业补充医疗和基本医疗衔接后，这个问题更为突出。举个例子，北京地区基本医疗中有三项责任和医保制度相协调，而企业补充医疗保险中报销范围主要有:大额医疗部分、超大额医疗部分、不超过住院最低付钱部分、超过住院最低起付钱但少于最高统筹基金金额部分、少于门诊最低付钱部分、超过门诊最低付钱部分但是少于最高门诊支付部分、超过最高门诊支付部分。通过上述可以知道，企业目前实行的补充医疗主要针对保障水平不高、保障覆盖范围不广的问题，但是要是从企业的需要进行考虑，上述这七项内容也是不足以起到任何作用。我国的保险公司在补充医疗保险上经验不足、服务不到位、保险品种单一等问题，不能满足企业的实际需要。综上所述，供需问题严重阻碍了企业补充医疗的发展应用。 （二）缺乏科学合理的风险控制策略

寿险公司最先在我国提出了企业补充医疗，并制定了相应的保险产品，在业务运营上缺乏实际经验，由于不确定因素较多，进而使寿险公司在进行补充医疗保险产品运营过程中受到多方面的综合压力。数据显示，北京地区各个运营补充医疗保险的保险公司赔付率都比较高，更有个别公司的赔付率高达两倍之多，这对于保险公司压力非常大，已经成为了医疗报销公司。根据目前市场考察结果可以看出，之所以保险公司变成了保险公司，重要原因是保险公司对于企业补充医疗保险没有严格有效的管控和风险预防举措，主要从内部和外部两个方面体现:从外部分析，保险公司、被保险人和医院三者没有建立协调统一，相互制约的良性发展关系，被保险人花费的不合理医疗费用，保险公司无法进行把控，使得报销费用无节制的增加。各个综合性医院与社保机构之间不存在任何利益联系，社会保障部门从理论上有监督管理医院的责任，但是并没有形成实际的监督管理准则，所以监管工作也就不是很到位，这就导致医院为了个人利多开药的现象屡见不鲜，并且这种现象要想从根本解决是非常困难的。寿险公司实际上是一个商业为主的金融机构，并不能监督医院是否正常治疗诊断，也就不能对被保险人进行调查，查看被保险人在接受治疗中是否存在欺骗的行为，也就成为了补充医疗保险的买单者。从内部分析，寿险公司并没有一个完善有效的补充医疗保险索赔的调查赔付流程，没有科学的厘定费率。企业医疗保险和其他商业保险类型不一样，它需要综合考虑企业员工年龄组成、企业总人数、企业在职人数、赔偿比例、赔偿类别等多个方面的综合因素，具有

较大的性，也意味着较大的不确定性；并且参保公司有着诸多详细数据，比如历年来参保赔付率、企业医疗卫生费用支出明细等，有关这一方面，绝大部分保险公司没有详细的资料和统计数据，所以对于准确制定费率的难度是非常大的。 （三）保险市场存在严重的恶性竞争

显而易见，保险公司是一个商业化追求自身利益最大化的金融机构，不是一个慈善机构，它追求的也是自身利益，发展壮大公司。所以，寿险公司在进行补充医疗保险业务时，优先想到的就是风险管控，怎样控制赔付率在一个合理的范围内，怎样提高公司效益等重要问题。但是在目前市场上，各个保险公司为了争取市场，不惜降低投保费用，从而造成部分业务出现赔本的现象，但仍然为了市场份额，不惜做出这种牺牲。也就会造成保险公司的恶性竞争，让整个商业医疗保险业务出现混乱状态，让整个市场的赔付率一直处于高点状态。

3、 对我国企业补充医疗保险发展的建议

（1） 完善企业补充医疗保险的经营管理体系

要想保证企业补充医疗保险健康长效的发展，就要对其经营管理体系进行不断的完善，建立相关的管理部门，并且配备专业的管理人员，可以根据企业的发展规模和经济实力来建立相关的企业补充医疗保险管理委员会，对企业的保险进行专门的管理，统一标准，合理的减少补充医疗业务基金的运营管理风险。并且，商业投保方式也可以作为一种有效方法，根据企业的实际情况，选择适合本企业的商业医疗保险险种，由商业保险公司全权负责企业的医疗保险补偿，并且通过实践证明，采用这种方式可以有效地降低企业运营的风险。

（二）加强对企业补充医疗保险的指导

部门在企业补充医疗保险发展过程中要起到核心把控作用，进行合理有效的指导和管理，指明发展大方向。近年来，我国在就业与再就业、缴纳社会保险金等方面实施了税收优惠，但是就企业补充医疗保险方面来说，我国还没有进行过多的干预，也没有针对此出台过相关的，就目前的形势来看，建立多层次的社会保障体系，是社会发展的根本保障。针对此，国家应该引起高度的重视，提供足够支持给企业补充医疗保险上，让广大职工没有后顾之忧，全身心的投入到工作中。并且建立企业补充医疗，要时刻关注国家的变动，以此作为标准，来对自身的补偿标准进行适应性调整，以确保企业医疗补充医疗的有效性和合理性。

（三）建立完善的企业补充医疗保险制度 1.建立多元化的职工家属医疗费补助制度

我国的基本医疗保险不断进步优化，并且在基本医疗保险制度的基础上，基本上在保障范围上已经初具规模，形成了新农合医疗保险制度和城镇居民保险制度两者相辅相成的局面。但是仍然有一些家庭没有得到基本医疗保险的基本保障，而企业的补充医疗可以对这其中的一部分人可以适当提高报销比例，让其能够得到基本有效得医疗保障。 2.建立综合性的医疗保障体系

要想使企业职工真正的享受到企业医疗保障，就要对其医保体系进行不断的完善，建立集预防、治疗、保健服务于一体的综合性的医疗保障体系，对各个职工的实际情况建立健康档案，并且定期地向各职工开展相关的培训，宣传疾病预防与卫生保健的知识，减少疾病的发生，而且还能有效地保障企业补充医疗保险费用的支出[4]。同时，还要根据职工的实际经济情况，对“三目”以外而且金额较多的医疗费用进行有针对性的补助，有效减轻职工的经济负担。

科学技术的发展、社会的进步和的变动都影响着企业补充医疗保险的发展，在困难挑战中也有飞速发展的机遇。各个企业都要跟上时代，充分利用分析数据，填补空白内容，开拓进取，勇于突破，争取

为职工建立一个完整有效的医疗保障体系。同时，当前状态下的企业补充医疗保险应该主动承担起职工健康生活工作的管理者，而不是职工医疗报销的被动承担者。

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