慢性非传染性疾病流行病学调查表

健康档案号： 地址： 调查日期： 年 月 日 基本信息 姓名： 民族： 性别： 年龄： 住址： 联系电话： 婚姻状况： □在婚 □离婚/分居 □丧偶 □未婚 文化程度： □ 管理人员：在部门或私人企业人管理职务 □ 专业人员：教授、教师、医务人员、会计、工程师、律师、记者等 □ 工人：工厂、运输或服务行业的现场工作人员 □ 农民：以田间劳动为主要职业的人员 □ 牧民：以牧业劳动为主要职业的人员 □ 其他： 医疗费用承担方式 □自费 □医疗求助 □公费医疗 □城镇职工基本医疗保险 □商业保险 □新型农村合作医疗 生活习惯 吸烟情况 饮酒情况 饮食情况 体育锻炼 □吸烟 每天 支 年 □戒烟 □不吸 □经常 每天 两 年 □偶尔 □不饮 □主食 两 □副食 □规律 每周 次 年 □偶尔 不锻炼 主要慢病史 高血压 家族史 降压药 用药情况 糖尿病 家庭史 降糖药 □原发性 □继发性 □不详 确诊医院 血压 患病时间 □高血压 □冠心病 □卒中 □糖尿病 □以上都无 □不详 □使用 □未使用 □规律性 □不规律 □不服药 □1型 □2型 □妊娠糖尿病 □特殊类型 确诊医院 □糖尿病 □无 □不详 □使用 □未使用 定期测血糖 □是 □否 定期测血压 了解其危害 血糖 患病时间 □是 □否 □是 □否 用药情况 降糖药 服药情况 □规律性 □不规律 □不服药 了解其危害 □是 □否 □口服药 □胰岛素 □二者联合 □非药物 □以上全无 □规律性 □不规律 □不服药 了解其危害 □是 □否 其他慢性病史 □慢性支气管炎 □支气管哮喘 □肺气肿 □冠心病 □脑卒中 □高脂血症 □肺心病 □慢性肝炎 □慢性胃肠道疾病 □风湿性关节炎 □类风湿性关节炎 □甲亢 最近一次检查结果 身高 腰围 血压 胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 知晓率 mmHg mmol/L mmol/L 体重 臀围 脉搏 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 体质指数 腰臀比 mmol/L mmol/L 次/分 其他 mmol/L 血糖 mmol/L 血尿酸 食盐量 □知道 □不知道 腰围 □知道 □不知道 血压 □知道 □不知道 血糖 □知道 □不知道 高危人群标准 □知道 □不知道 食品有营养标签 □知道 □不知道 其他检查 调查医生签名：