申请人：_________________(公民：_________________姓名，住址;法人或者其他组织：_________________名称，地址)
被申请人：_________________(名称，地址)
申请人不服被申请人___________________年_____________月_____________________日 作出的具体行政行为，依法向本机关申请行政复议。请求_________________。
申请人称：_____________
被申请人称：_________________
经审查查明：_________________。
本机关认为：_________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十的规定，本机关决定：_____________。
申请人如对本决定不服，可以自接到行政复议决定书之_____日 起______________________日 内向_____________人民提起行政诉讼。
(本决定为最终裁决，请于_______________________年_______________月____________________日 前履行。)
____________月____________________日