甲方(盖章)：_____________
乙方(盖章)________________
授权代理人(签字)：_______
授权代理人(签字)：________
住址：_____________________
住址：______________________
联系电话：_____ ______ _________________
联系电话：_____ ______ __________________
开户银行：_________________
开户银行：__________________
账号：_____________________
账号：______________________
_________年____月_________日
_________年______月_________日
签订地点：__________________
签订地点：_________________