申请人：________________有限公司
破产管理人：________________
住所地：________________
负责人：______ ________________
电话：_____ ________________
________年________月_____________日 ，________有限公司(以下简称“________公司”)以无力清偿到期债务、严重资不抵债为由，向________人民(以下简称“________”)申请进行破产清算。________于______________年________月_____________日 裁定受理________公司的破产清算申请，并经________市高级人民摇号确定________市________事务所为公司破产管理人。
________年________月_____________日 ，________召集召开了第一次债权人会议，申请人向全体债权人汇报了________公司破产情况。债权人会议期间，申请人与债权人并未就破产事宜达成和解协议。
申请人，________有限公司破产管理人，根据《中华人民共和国企业破产法》的有关规定，经过审慎的工作、调查，现已查明：
2、截至______________年________月_____________日 ，申请人已经确认________公司的负债总额为________元。其中，拖欠职工工资及解除劳动合同补偿金为：________元;拖欠应缴纳的税款为：________元;已认定的到期普通债权为：________元。此外，原公司职工________、________、________与________公司劳动争议纠纷一案因正在审理中，数额尚未确定。申请人已分别支付________公司员工医保费、四险费、公积金共计人民币________元。
截至______________年________月_____________日 ，申请人查明：________公司可供清偿的财产为________元，确认的到期普通债权为________元;________公司已不能清偿到期债务，并且明显缺乏清偿能力。
申请人：________________
________年________月_____________日