甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日________时________分，于________驾驶小客车(内乘________、王________)由西向东行至北京市________区________与________国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成________抢救无效死亡。现于________(甲方)与________的六名近亲属(乙方)就________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计________万元(未包括丧葬费，丧葬费________元已经在本协议签定前由________支付给了________的哥哥________)。
二、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就________死亡一事向甲方要求其他任何费用。
三、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议为一次性终结处理协议，
七、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方：________________
乙方：________________
________年________月________日