申请人:_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
被申请人:_________________
住所地:_________________
法定代表人:_________________职务:_________________
请求事项:_________________
一、_________________
二、_________________
事实与理由:_________________
此致
_________________人民
申请人:_________________
__________年__________月_______日