北 京 华 联 青 塔 店 对 账 表
采购大组号： 供应商编号： 供应商名称：
合同扣点： 应缴费用： 联系人： 联系电话：
清场协议账目明细表 （如订单数量较多，请另附明细表格，并加盖有效印章）
序号 未 交 税 票 订 / 退 单 订/退单号 (按日期排序） 日 期 供应商金额 华 联 金 额 (供应商填写) (华联财务填写) 备 注 华 联 税票金额 已收税票金额 (传票或付款)日期 供应商填写明 细 备注 乙方法定代表人(签字) 甲方财务经理(签字) 乙 方 代 理 人(签字) 甲方财务总监(签字)
小 计: 序号 供 应 商 税票号码 税票日期 已交未付税票明细 小 计: 供应商应收帐款金额总计: 应付金额： 费用清算单未缴金额： 税票已收金额： 华联财务填写未售货物清单退货金额： 可退货金额: 可付金额： 1.请供应商填写退货金额时,用负数表示 2.实际开票金额以付款通知单为准。 需开税票金额： 3.以上提供数据是贵公司在青塔店全部合作期间所有未结算账款明细，依此作为最终结算依据。
盖 章 盖 章
时间： 年 月 日 时间： 年 月 日