工 程 款 支 付 报 审 表
B4-05 （A15监） 工程名称 致： （监理单位） 我方已完成 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共计（大写） ，小写 ，请予以审批。 附件：１、工程量清单； ２、计算方法。 施工单位（章）： 项目经理（签字）： 年 月 日 审查意见： 根据施工合同规定，经审核，同意本期支付工程款共计（大写） 。 其中：１、施工单位申报款为： 。 ２、经审核施工单位应得款为： 。 ３、本期应扣款为： 。 ４、本期应付款为： 。 附件：项目监理部审查记录 监理单位（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 编 号