内衬模板检查记录表
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大岳高速洞庭湖大桥 现浇混凝土构造物模板安装检查记录表 工程名称 模板类型 项次 1 检 查 项 目 标高(m) 总长度 2 内口尺寸(mm) 总宽度或直径 总高度或厚度 3 4 5 6 竖直度或坡比 大面平整整度(mm) 相邻板表面差(mm) 轴线偏差(mm) 洞庭湖大桥 部 位 规定值或 允许偏差 ±10(mm) ±20 ±20 ±20 ≤5 2 10 锚碇基础1.5m厚内衬 安装时间 检查情况 检查结果 拉杆情况:拉杆紧固、密封 底模情况:底板木模板固定表面平整 档板情况:档板牢固垂度 其它检查:模板垂度牢固、密封 检查结果 签字确认 日 期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 班组负责人 技术人员 质检人员 监理人员 满足设计及规范要求，同意进行下道工序施工