纳税人识别号
税务管理代码
填报日期： 年 月 日 单位：元
纳税人名称 地址 税种 合计 应税项目 ————— 税款所属时期 开户银行 税率 ———— 代理人名称 应纳税额 账号 减免税额 已纳税额 应补（退）税额 计税依据 ———— 减除项目 ———— 会计主管（签章） 纳税人（章） 纳税人识别 号 代理经办人 代理人（章） 以下由税务机关填写 受理申报日期 受理人 注：本表一式三份，纳税人一份，主管税务机关二份。
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