河南省专业技术职务任职资格评审表
姓 名
工作单位
现任专业
技术职务
申报专业
技术职务
申报专业
评审类型
填表时间: 年 月 日
河 南 省 人 事 厅 制
填 表 说 明
1、 本表供评审专业技术职务资格使用。1-12页由参评人填写，填写内容经单位人事部门审核认可。13-17页由人事等部门填写。 2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要真实、准确，字迹要工整、清楚。 3、 表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4、 封面的“评审类型”填写为“正常”或“破格”。 5、 “相片”用近期一寸正面半身免冠照。
6、 “外语水平”填写何年参加外语统考及成绩或免试及免试依据;“最高学历”的“毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。 7、 “执行何种工资制度”填写为事业（全供、差补、自收自支）或企业。
8、 “个人业务自传”重点填写本人任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的质和量以及工作业绩和学术、技术水平等。一般在1500字以内。
9、 如填写内容较多，可另加附页。
10、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位存留，一 份由审批单位存留。
评 审 审 批 意 见
总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 专 赞成 反对 家 评 议 组 意 见 (公章) 专业（学科）组组长签名： 年 月 日 总人数 参加人数 表 决 结 果 备 注 评 赞成 反对 委 会 评 审 意 见 (公章) 主任委员签名： 年 月 日 人 事 职 改 部 门 审 批 （公章） 意 见 负责人： 年 月 日 -17-
各 级 推 荐 意 见
所在单位 推荐意 见 （公章） 单位领导签名： 年 月 日 业务主管 部门审核经办人签名： （公章） 意 见 负责人签名： 年 月 日 县(区审 )人查事意 部见经办人签名： （公章） 门 负责人签名： 年 月 日 市人（事 地部）门 厅审（核经办人签名： （公章） 局意 ）负责人签名： 年 月 日 见 -16-
基 本 情 况
姓 现名 性别 民族 名 曾用名 出生日期 年 月 日 照 参加工作时间 身体 状况 片 外语水平 学历 毕（肄、结）业时间及 毕（肄、结）业证号 院校名称 所学专业 学制 学历 （学位） 第一学历 最高学历 现任专业技术职务任职资格 取得时间、审批机关及 证书编号 现任专业技术职务及 现从事何种 聘任时间 专业技术工作 兼任行政职务其任职时间 执行何种 工资制度 何时参加何民主党派、任何职务 何时参加何种学术团体、 任何职务、有何社会兼职 本人档案存放单位 单位人事 部门电话 -1-
工 作 经 历
起 止 时 间 单 位 从事何专业 技术工作 职 务 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 -2-
考 试 成 绩 及 答 辩 情 况
日 期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位 面 试 、 答 辩 情 况 （公章） 负责人签名： 年 月 日 -15-
任现职以来的考核情况
年度考核年 年 年 年 年 年 年 结果档次 任期考核 结 果 对参评人 任现职以来政治思 想表现、工作态 度、职业道德和学 术技术成就以及履 行岗位职责、完成 目标任务等考核鉴 定意见 单位人事部门 （公章） 负 责 人 签名： 年 月 日 -14-
学 习 培 训 经 历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证书编号及 证 明 人 任现职以来奖惩情况 -3-
任现职前主要专业技术工作业绩登记
专业技术工作时 间 名称(项目、课工作内容，本人起何作完成情况及效果(获何题、成果等) 用(主持、参加、) 奖励，效益或专利) -4-
单位考核推荐领导小组组成部门审核意见
人事部门对参评人的年 龄、学历、专业经历、奖 惩等审核情况所作的责任保证 （公章） 负责人签名： 年 月 日 技术（科研）部门对参评 人论文、论著、科研（技 术）成果档次及实际外语水平等审核情况所作的 责任保证 （公章） 负责人签名： 年 月 日 业务管理部门（科室）对参评人从事专业技术工 作的数量、质量、效果等 审核情况所作的责任保 证 （公章） 负责人签名： 年 月 日 财务部门对参评人从事 专业技术工作或科研成 果转化后的经济效益审负责人签 名 ： （公章） 核情况所作的责任保证 分管领导签名： 年 月 日 专业技术人员代表对本 单位申报推荐工作和民 主测评结果的评价意见 专业技术 人员代表签名： 年 月 日 -13-
本人其他需要说明的问题
本 人 其 他 需 要 说 明 的 问 题 年 月 日 本实 人性 对所 填作 写的 内责 容任 的保 真证 参评人签名 年 月 日 -12-
任现职以来主要专业技术工作业绩登记（一）
专业技术工作时 间 名称(项目、课工作内容，本人起何作完成情况及效果(获何题、成果等) 用(主持、参加、) 奖励，效益或专利) -5-
任现职以来主要专业技术工作业绩登记（二）
时 间 专业技术工作名称工作内容，本人起何作完成情况及效果(获何(项目、课题、成果等) 用(主持、参加、) 奖励，效益或专利) -6-
个 人 业 务 自 传
-11-
个 人 业 务 自 传
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任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（一）
题 目 何时何刊物发表（出版、独（合、译）著 交流）及获奖情况 名次及字数 -7-
任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（二）
题 目 何时何刊物发表（出独（合、译）著 版、交流）及获奖情况 名次及字数 -8-
个 人 业 务 自 传
（包括任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的质和量
以及工作业绩和学术、技术水平等） -9-