（柔性管道沟槽回填）验 收 批 质 量 验 收 记 录
编号：PS4.6.3-2工程名称单位工程名称施工单位分部工程名称分项工程名称验收批名称、部位柔性管道沟槽回填（路基内）工程数量项目经理技术负责人施工班组长专业工长施工执行标准名称及编号《给排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008，第4.6.3条质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测合格合格率检查项目规定值或允许偏差1234567点数点数（%）1回填材料符合规范规定见试验报告2沟槽回填外观符合规范规定见附表规范规定或外观检查管道变形率符合规范规定见施工记录主3控4项5目678管底基础2管道有效支撑角范围3管道两侧14管顶以上500mm管道两侧5管顶以上500mm管道上部一6般项7101213141516石灰土类垫层≤800＞800～1500＞1500≥90≥95≥95≥9085±293959387见附表见附表见附表见附表见附表见附表见附表见附表见附表目11平均合格率（%）施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结论项目专业质检员 监理工程师（建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日322