困难职工帮扶救助申请表
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困难职工帮扶救助申请表编号：
| 姓 名 | | 性别 | | 身份证号码 | |
| 工作单位 | | 单位电话 | |
| 目前状况 | 在岗 | | 失业 | | 退休 | | 是否外来务工人员 | |
| 户籍地址 | | 本人电话 | |
| 是否低保对象 | | 是否工会 会员 | | 所在社区 | |
| 家庭成员情况 | 姓 名 | 性别 | 年龄 | 关系 | 工作单位 (或就读学校) | 健康状况 | 月收入 |
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| 经济状况 | 本人年工资收入(元): 年家庭其他收入(元): |
| 家庭年总收入(元): 家庭月人均收入(元): |
| 申请项目 | 职业 介绍 | 职业 培训 | 法律 援助 | 助学 帮扶 | 医疗 帮扶 | 生活 救助 | 其它 |
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| 申请原因 和 具体请求 | |
| | | | | 申请人: | | |
| | | | | | 年 月 日 | |
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| 所在单位工会或所在单位 意见 | |
| (盖章) | |
| | 年 月 日 | |
困难职工帮扶中心