申请单位 单位地址 单位性质 员工总数 法定代表人 联系人 安全管理人员 电话 电话 手机 本企业安全生产职能部门： 企业基本情况： 特种作业人员 传真 传真 电子信箱 企业安全文化建设重要特色概要： 企业安全文化建设成果汇报材料（另附资料，4000字左右） 企业自评得分： 企业自评意见： 法定代表人（签名） ： （申 请 单 位 盖 章） 年 月 日 属地安监分队、区集团公司、在奉市属单位意见： （盖 章） 年 月 日 （盖 章）
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