附件17：
安徽中医药高等专科学校 优秀教学管理工作者
申 请 书
申请人姓名 所属部门（盖章） 联系电话 填表时间
教务处 制
填 表 说 明
1. 本表用黑色签字笔或钢笔填写，也可直接打印，不要以剪贴
代填。字迹要求清楚、工整。
2. 申请人填写的内容，所在学校负责审核。所填内容必须真实、
可靠。
3. 教学论文及著作一栏中，所填论文或著作须已刊出或出版，
截止时间是2013年8月。 4. 如表格篇幅不够，可另附纸。
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一、申请人基本情况
姓 名 出生年月 最后学历（学位） 参加工作时间 专业技术职务及晋升时间 固定电话 传 真 性 别 民 族 政治面貌 授予时间 工作部门 行政职务 手机 电子信箱 联系地址、邮编 何时何地 受何奖励 主要学习、工作简历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域 2
二、教学工作及教研教改情况
近三年主要教学情况 课程名称/实践环节 起止时间 讲授学时 授课班级名称 总人数 近三年取得的教研教改成果情况 3
三、教学管理成效及设想
教学管理典型事例 未来三年教学管理设想
4
四、推荐评审意见
申报部门意见 部门（盖章） 负责人（签章） 年 月 日 学校意见 （公章） 年 月 日
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