沂水县人民医院麻醉资质授权申请表
科室：麻醉科 申请日期：
申请等级：
□Ⅰ级麻醉 □Ⅱ级麻醉 □Ⅲ级麻醉 □Ⅳ级麻醉 姓名 职称 申请麻醉等级： 申请资质理由（个人能力、麻醉方式、申请麻醉级别主麻例数）限字100内： 本人声明以上信息准确、真实。 申请人签字： 申请日期： 科室质量与安全管理小组： 共 人参与评定，赞成 人，反对 人，弃权 人。 最后评定意见： 科主任签字：
科室讨论意见： 科主任签字： 年 月 日 医务科讨论意见： 医务科主任签字： 年 月 日 医疗质量安全与管理委员会讨论意见： 主任委员签字： 年 月 日