城市公立医院医药价格综合改革述评

：：三：　兰　：！　：　（中国医院管理》第３８卷第４期（总第４４１期）２０１８年４月　编者按：２０１７年９月３０日，我国取消了实行６０多年的公立医院药品加成，逐步提高医疗服务收入在医院总收入中的　比例，预示着城市公立医院综合改革已全面展开，医改进入新的历史阶段。随着城市公立医院综合改革的不断深化，医院运　行机制正逐步向科学化、合理化及可持续化发展。南京市城市公立医院医药价格综合改革于２０１５年ｌＯ月３１日推开，５７家医　院（、部省属、市属）同步实施药品零差率销售和医疗服务价格调整，调价项目共５　９００余项，在全国城市中开始较　早、推进较快、覆盖较广。本专题对城市公立医院价格综合改革总体情况进行了述评，并以南京为例，从、医保、机　构、供方、需方多个角度，选择补偿效果及机制构建、医院业务量及效率变化、医护群体满意度、患者负担及评价等４个领　域进行较为系统的评价，以期结合改革基本面和样本点对公立医院价格改革作出总体描述及建议。　城市公立医院医药价格综合改革述评　陆忆娟　马爱霞”　唐文熙　法摘要　目的描述并评价我国４批试点城市公立医院医药价格综合改革的实施策略、现状、效果及其存在的问题。方　运用系统综述法，在主要中文数据库和卫生计生委网站对相关文献和进行检索，通过筛选评价对文献进行计量分　析。结果纳入文献３３篇，包括４篇学位论文及２９篇期刊论文，其中定量分析数量较少，大部分文献研究设计不够严谨，　缺乏系统评价。试点城市大多在取消药品加成、提高医疗服务价格、提高医院内部经营效率、控制药品费用上取得一定成　效，但仍存在财政补偿分配不均衡、医疗服务调价力度不足、药品与耗材流通环节配套监管措施不到位等问题。结　论医疗服务价格需进一步上调，注重改革顶层设计的协调性，完善配套支付方式和流通机制。　关键词城市公立医院医药价格综合改革文献计量分析　中图分类号　Ｒ１　９７．３　［　（：，　０ｖ　０　文献标志码Ａ　文章编号　１　００１－５３２９（２０１　８）０４—０Ｏ０８一Ｏ５　ｅ　ｔ　：　ｊ　：　－ｂ　Ｉｅ［－：０ｓｑ：２　［０　，Ｕ　Ｙ：　，　￡ｒ　，　凡　＝、＿＿　一ｅ　ｒ：：ｉ０，　。　／　（　Ｉｊ　０【‘ｃ　Ｇｅ　Ｉｔ　ｅ０［ｐ　’：０１　ｌ　：琵（　（＝！ｌｌ‘　０　ｅ一：：ｊ　Ｊ　０ｉ　ＬＷＬ‘Ｏ．Ｌ＂Ｉ　ｊ　Ｈ０ｓ：　：　．１　￡．　：　￡：ｅｉｎ　ｔ，窆０　誉，Ｓ芝、（　）：０一　，　：　盘：　ｓ　０　．ｔ　Ｏｂｊｅｃａｖｅ　Ｔｏ　ｄｅｓｃｒｉｂｅ　ａｎｄ　ｅｖａｌｕａｔｅ　ｔｈｅ　ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ，ｓｔａｔｕｓ　ｑｕｏ，ｅｆｆｅｃｔ　ａｎｄ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｏｆ　ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｐｒｉｃｉｎｇ　ｒｅｆｏｒｍ　ｉｎ　４　ｂａｔｃｈｅｓ　ｏｆ　ｕｒｂａｎ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ　ｉｎ　Ｃｈｉｎａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｄａｔａｂａｓｅ　ａｎｄ　ｗｅｂｓｉｔｅ　ｏｆ　Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｈｅａｌｔｈ　ａｎｄ　ＦａｍｊＩｖ　Ｐｌａｎｎｉｎｇ　ｗｅｒｅ　ｓｅａｒｃｈｅｄ．Ｂｉｂｌｉｏｍｅｔｒｉｃｓ　ｗａｓ　ｄｏｎｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ　ｔｏｔａＩ　ｏｆ　３３　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｂｙ　ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ　ａｎｄ　ｒｅａｄｉｎｇ　ｔｈｅ　ａｂｓｔｒａｃｔｓ．Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅｍ，４　ｗｅｒｅ　ｍａｓｔｅｒｓ’ｔｈｅｓｅｓ，ａｎｄ　２９　ｗｅｒｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ａｒｔｉｃｌｅｓ　ａｎｄ　ｒｅ－　ｖｉｅｗｓ．Ｇｅｎｅｒａｌｌｙ　ｑｕａｎｔｉｔａｔｉｖｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓ　ｗｉｔｈ　ｓｔｒｏｎｇ　ｓｔｕｄｙ　ｄｅｓｉｇｎｓ　ａｃｃｏｕｎｔｅｄ　ｆｏｒ　ｏｎｌｙ　ａ　ｓｍａｌＩ　ｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎ．Ｍｏｓｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｆｏｒｍｓ　ａｃｈｉｅｖｅｄ　ｂａｓｉｃ　ｔａｒｇｅｔｓ，ｓｕｃｈ　ａｓ　ｃａｎｃｅｌｌｉｎｇ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｄｄｉｔｉｏｎ，ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅ　ｐｒｉｃｅ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎｔｅｒｎａＩ　ｏｐｅｒａｔｉｎｇ　ｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｐｒｉｃｅ，ｈｏｗｅｖｅｒ　ｐｒｏｂｌｅｍｓ　ｓｔｉｌｌ　ｅｘｉｓｔｅｄ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｉｎｃｏｍ—　ｐｌｅｔｅ　ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ　ｆｏｒ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ　ｐｒｉｃｅｓ　ａｎｄ　ｕｎｍｅｔ　ｎｅｅｄｓ　ｏｆ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｐｌａｎｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ｐｒｉｃｅｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａＩ　ｓｅｒｖｉｃｅｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｍａｋｅ　ｆｕｒｔｈｅｒ　ａｄｊｕｓｔｍｅｎｔ．Ｅｆｆｏｒｔｓ　ｓｈｏｕｌｄ　ｓｔｉｌ　Ｉｂｅ　ｍａｄｅ　ｉｎ　ｔｅｒｍｓ　ｏｆ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ　ｄｙ－　ｎａｍｉｃ　ｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｆｏｒ　ｕｒｂａｎ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｐｏｌｉｃｙ　ｄｅｃｉｓｉｏｎ－ｍａｋｉｎｇ　ｐｒｏｃｅｓｓ　ｆｏｒ　ｍｏｒｅ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｒｅｆｏｒｍｓ　ｏｎ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｍｏｄｅｌＳ　ａｎｄ　ｌｏｇｉｓｔｉｃ　ｐｒｏｃｅｓｓ．　ｊ¨　０：‘　ｕｒｂａｎ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ　ｐｒｉｃｉｎｇ　ｒｅｆｏｒｍ，ｂｉｂｌｉｏｍｅｔｒｉｃｓ　ｒｅｖｉｅｗ　［＝ｅ：０　一　℃：［（ｊ，￡ｔ’０　０　。０７ｓ　ＳｃｈｏｏＩ　ｏｆ　ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａＩ　ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａＩ　Ｂｕｓｉｎｅｓｓ，Ｃｈｉｎａ　ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａＩ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎ—　ｊｉｎｇ，Ｊｉａｎｇｓｕ，２１　１　１９８，Ｃｈｉｎａ　为改革公立医院补偿机制，逐步实现药品、耗材“零差　率”销售，我国自２０１０年起探索推行城市公立医院综合改　广、利益层面多、实施要求严”等特点，在改革的过程中势　必会出现诸多难题，如何解决这些难题并总结相应的改善措　革，并分批次建立了多个改革试点。２０１０年２月首批改革纳　入１６个试点城市，２０１４年５月确定了ｌ７个城市，２０１５年５月　将６６个城市列入改革第三批次名单，２０１６年５月第四批确定　了１００个试点城市。本次医药价格综合改革具有“改革范围　施则成为一个必要的研究点，需要研究人员在广泛阅读文献　的基础上进行系统的归纳和提炼。基于此，本研究采用文献　计量分析方法分别对目前４批试点城市公立医院医药价格综　合改革的实施策略、实施现状、实施效果及存在的问题进行　系统综述并提出相应建议，以期为城市公立医院综合改革政　基金项目：国家自然科学基金青年基金资助项Ｂ（７１６０３２７８）；江苏　省教育牙哲学社会科学基金资助项Ｂ（２０ｌ６ｓｊＤ６３Ｏ０ｏ７）　策的完善和相应配套措施的制定提供循证依据。　１资料与方法　１．１检索资源及策略　检索资源来源于中国知网（ＣＮＫＩ）、维普（ＶＩＰ）、万方　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏｌ　３８　Ｎｏ．４（ＳＵＭ　Ｎｏ．４４１）Ａｐｒ．２０１８　①中国药科大学国际医药商学院江苏南京２ｌ１　１９８　通信作者：唐文熙；Ｅ－ｍａｉｌ：ｔｏｋａｍｍｙ＠ｃｐｕ．ｅｄｕ－ｃ兀　重　城市公立医院医药价格综合改革述评——陆忆娟等　《中国医院管理》第３８卷第４期（总第４４１期）２０１８年４月　等中文数据资源平台及样本省市卫生和计划生育委员会网　浙江４篇，上海３篇，福建３篇，山东２篇，广东２篇，陕西　站，所选择数据库的检索年份限定为“２０１０至今”。具体检　１篇，宁夏１篇，重庆１篇，四川Ｉ　１篇，青海１篇，河南１　索策略为：中国知网（标准检索），检索字段为“主题”，检　篇，湖北１篇，江西ｌ篇；（７）作者机构：高校ｌ３篇，医院　索词为“医药价格综合改革＋城市”　“取消药品加成＋城　１８篇，行政部门９篇。　市”　“药品零差率＋城市…‘药品零差价＋城市…‘医疗服务　２＿２　医药价格综合改革主要措施　价格＋城市”，分别进行５次检索；维普（高级检索），“题名　目前，我国城市公立医院都已取消药品加成，针对药品　或关键词”为“城市”，且“文摘”中包含“医药价格综合　收入损失，弥补方式主要有财政补助、提高医疗服务收费以　改革…‘取消药品加成…‘药品零差率…‘药品零差价…‘医疗　及通过机构管理消化３种。从补偿比例来看，三者弥补比例　服务价格”，分别进行５次检索；万方（高级检索），“题名或　在不同批次、地区医院之间不尽相同：第二批试点城市宁夏　关键词”为“城市”，且“文摘”中包含“医药价格综合改　银川市属６家公立医院按照６：３：１原则（即财政补贴六成、　革…‘取消药品加成…‘药品零差率…‘药品零差价…‘医疗服　调整医疗服务收费补偿三成、自身消化一成）建立补偿机制…，　务价格”，分别进行５次检索；卫生计生委网站，检索项为　而第四批试点城市德阳市人民医院则为１：８：１　。可见取消药　“医药价格综合改革…‘取消药品加成…‘药品零差率”“药品　品加成后，前批次改革主要通过增加财政补助来弥药品收入　零差价…‘医疗服务价格”。　损失，而后批次改革的措施更加综合，不仅仅依靠财政补　１．２文献纳入／排除标准　助，更多的是依靠医院自身调整和改革来弥补这一损失。　（１）研究对象类型：明确提及城市公立医院医药价格综　此外，各地区医院在对损失自我消化时，所采取的措施　合改革，包括药品零差率／价、取消药品加成、医疗服务价格　也各具特色。江苏省城市公立医院医药价格综合改革要求降　改革。研究内容包括实施策略、现状、效果及存在问题等相　低检查检验项目及耗材价格的同时，允许市场对项目价格进　关内容。　行调节；福建省省属医院对院长年薪制进行绩效考核；安徽　（２）研究设计类型：包括定性、定量分析。定量分析主　省组织医疗机构联合进行带量采购，降低药品价格的同时使　要纳入简单前后对比研究、有对照的前后对比研究、对比研　药品、耗材占比控制在一定范围内；河南省濮阳市针对医保　究加统计学检验、回归预测研究、间断时间序列研究、季节　支付方式进行了全面深化改革；湖北省武汉市先后启动了医　趋势模型以及简单描述性研究等。　师多点执业、院长聘任制、分级诊疗制度建设、医用耗材采　（３）文献类型：纳入期刊论文（包括学术论文、解释性　购“两票制”及健康管理等综合改革；山东省成立了综合医　报道、调研报告等）和硕博学位论文，排除报纸评论、观点　疗改革领导小组，对调价医疗项目作全面梳理，提高职工工　性文章、建议性文章、文献目录以及会议摘要等。　资待遇水平。总体来说，各地区根据当地实际情况制定出了　１．３文献筛选　符合自身需求的相应措施，进展顺利。　本研究文献筛选步骤如下：　２．３　医药价格综合改革实施效果　（１）将检索到的文献录入ＮｏｔｅＥｘｐｒｅｓｓ３．２．０软件中进行汇　从改革城市、所属批次、评估时间、评估效果、评价范　总，排除重复文献；（２）根据文献标题、摘要及关键词内容　围和文献来源６个方面对城市公立医院医药价格综合改革的　排除明显与预设标准不符的文献；（３）浏览全文对保留下来　实施效果进行了归纳叙述，结果见表１。　的文献进行二次筛选，排除与主题关联不密切及对研究地区　在改革效果方面，３／４的文献显示改革带来财政补助收　保密的文献；（４）从文献来源和研究问题、方法、结果及结　入占比不同程度的降低；８／１０的文献显示门诊（或住院）次　论等５个方面对二次筛选后的文献作评分（各方面１分），得分　均费用升高，其中有一篇文献显示门诊和住院费用均升高；　小于３分的文献予以排除；（５）对纳入的文献进行重点内容　３／６的文献显示患者负担增加，其中有一篇区分了个人自付　整理。　和个人自费，并得出均增长的结论；１０／１１的文献显示门诊　２结果与分析　（或出院）业务量增加或者住院日减少，这表明医院经营效　根据制定的检索策略进行检索，共得到７２５篇文献（包　率提高，但从侧面也反映出改革对于分级诊疗影响不大；还　括重复文献），经过文献筛选与质量评价后，最终纳入３３篇　有部分文献显示医院总收入以及诊查、治疗、手术、护理等　文献。　医疗服务收入增加。总体来看，城市公立医院医药价格综合　２．１文献特征分析　改革现已基本全面落实，各地的配套改革措施日益完善，医　（１）时间分布：２０１４年２篇，２０１５年３篇，２０１６年ｌＯ　院内部结构更加合理、经营效率提高，药品费用得到一定控　篇，２０１７年ｌ８篇；（２）文献类型：学位论文４篇，期刊论文　制，部分地区患者负担有所减轻。　２９篇（排名前三依次为：《中国医院管理》５篇、《价格理论　３讨论与建议　与实践》３篇以及《中国卫生经济》３篇）；（３）研究类型：　３．１　医药价格综合改革实施过程中存在的问题及解决方案　仅定性分析５篇，定性、定量相结合分析２８篇；（４）评价指　结合文献的讨论建议部分，对目前改革存在的问题及解　标：医疗收／支１６篇，次均费用１５篇，工作量１４篇，医疗　决方案总结如下。　收／支结构９篇，药占比８篇，患者负担９篇，补偿率７篇，业　３．１．１财政补偿不足且分配不合理研究表明，改革加大了　务收支结余率４篇，满意度４篇，医院运行效率２篇，医院成　财政支出的压力，但财政补助收入占医院收入的比重却　本２篇；（５）分析方法：简单前后对比研究２２篇，对比研究　出现不同程度的降低，意味着财政资金存在着投入不足和分　加统计学检验４篇；（６）研究地区：江苏１２篇，安徽５篇，　配不均的问题。建议采取的方案有：加强卫生规划，调整财　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏｌ　３８　Ｎｏ　４（ＳＵＭ　Ｎｏ　４４１）Ａｐｒ．２０１８　９　城市公立医院医药价格综合改革述评——陆忆娟等　《中国医院管理》第３８卷￣ｇ４Ｎ（总第４４ｌ期）２０１８年４月　表ｌ　部分城市公立医院医药价格综合改革效果　地区　批次评估时间　评估效果　评价范围　文献来源　第一作者　上海市　１　２０１６年综合补偿率５３Ｉ６％（下降３．３个百分点）　上海市某新建三《中国医院》　王春呜　门诊补偿率６７．３％（下降４．３个百分点）　级公立医院　住院补偿率３６．４％（下降０．９个百分点）　财政补助占比６．３％（下降２．６个百分点）　。　患者个人支付比例：基本持平　镇江市　１　２０１５年门诊业务量增长Ｏ．３％（增幅下降１１．４个百分点）　镇江市公立医院《中国卫生经济》　戴文娟　出院工作量增长８．６％（增幅下降４．３个百分点）　平均住院日减少０．９天　铡”市　２　２０１７年药占比为２７％（下降１个百分点）　宁夏银川市属６《中国药物经济学》郎颖　Ｉ　综合补偿率为４３．１８％　家公立医院　江苏省五市　３　２０１７年　门诊业务量和次均费用增加　江苏五市５７家参《中国医疗保险》　胡大洋１５１　部分市个人负担增加　改公立医院　医保住院统筹基金支出增长明显　就医流向：影响不大　无锡市　３　２０１７年　人均住院总费减少７．９％　无锡市某市级公《现代医院管理》　刘伟强１６１　人均住院药费减少２４．１０％　立医院　人均住院自费减少４．６％　平均住院日减少５，７％　泰州市　３　２０１７年　门诊次均药费增长３．７８％　泰州市某三甲医《中国医院管理》　龚静　住院次均药费减少１０．１０％　院　门诊个人负担增长１５．３２％，医保支付增长１３．３３％　住院个人负担减少６．５６％，医保支付增长９．２４％　门（急）诊量增长８．１９％　江苏省某市　３　２０１７年　门诊量增长４．４２％　江苏省Ａ市２２《卫生经济研究》江欣禅［ｓｌ　住院患者数量增长１．４７％　家公立医院　门诊次均医疗费用增长１．８６％　住院次均医疗费用减少３．５５％　医保基金支出增长６．５０％　个人自付增长４．２７％（其中门诊增长３．９６％、住院增长４．５５％）　个人白费增长３４．３５％（其中门诊增长４７．２６％、住院增长２２Ｉ３ｌ％）　浙江省某市３　２０１７年　财政补助占比３．０１％（下降３．４９个百分点）　浙江省某三级甲《中国医院管理》　金萍妹　门诊次均药品费用增长９．２１％　等肿瘤医院　住院次均药品费用减少６．７２％　门（急）诊量增长４．１８％（增幅下降６．１６个百分点）　住院患者数量增长１　３．６４％　福建省某市３　２０１７年　财政补助占比提高４５．９６％　福建省某三级甲《经营管理者》　黄健美”　门（急）诊量减少９．７１％　等综合医院　出院病人患者数量减少５．５３％　福建省某市３　２０１６年　门诊药占比下降５．９６％　福建省某地级市《中国卫生产业》　陈睿莹　次均门诊费用增长５．０３％　综合性三甲医　住院药占比下降５．２７％　院　次均住院费用增长０．９０％　安徽省某市３　２０１６年　住院药品费减少２０％　安徽省某三甲医《中国医院管理》　刘建楠［Ｉ２１　住院手术费增长３６％　院　住院检查费减少１１％　住院治疗费增长１０％　蚌埠市　３　２０１７年　门诊次均费用增长３．２％　安徽省蚌埠市第《中国药物评价》　王传权　Ｉ　住院次均费用减少０．５％　三人民医院　门（急）诊量减少５．５６％　出院患者数量增长６．８７％，人均住院日减少０．２天　平均补偿率为５９．２７％　濮阳市　３　２０１７年　门诊次均费用减少９．２１％‘　濮阳市某大型三《财会通讯》　赵艳馨Ｉ“，　住院次均费用增长０．ｏ６％　甲医院　医保基金个人支付比例提高Ｏ．０３％　门（急）诊量增长２１．６０％　出院患者数量增长１３．ｏ７％　１Ｏ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．３８　Ｎｏ　４（ＳＵＭ　Ｎｏ　４４１）Ａｐｒ　２０１８　城市公立医院医药价格综合改革述评——陆忆娟等　《中国医院管理》第３８卷第４期（总第４４ｌ期）２０ｌ８年４月　续表１部分城市公立医院医药价格综合改革效果　地区　批次评估时间评估效果　评价范围　文献来源　第一作者　武汉市　３　２０１７年　门（急）诊次均费用减少０．２％　住院次均费用增长３．８％　门（急）诊量增长１０．６％　出院患者数量增长４．８％　平均住院日减少２．３％　武汉市公立医院　《中国医院管理》　刘毅俊”　青岛市４　２０１６年　医院总收入增长５．６３％　诊察、治疗收入增长７４．８６％　护理收入增长５１．４８％　门诊次均费用减少３Ｉ３％　青岛市传染病医院　《财会学习》　刘一雯　住院次均费用减少５．７１％　山东省某市４　２０１７年　医疗总收入增长２．６４％　门诊次均费用增长７．０４％　住院次均费用减少５．１１％　门（急）诊量减少７．３６％　出院患者数量增长９．４４％　认为门诊“看病贵”得到改善：２３．５％　山东省ＲＨ医院　山东大学学位论文　孔香云旧　德阳市４　２０１７年　认为住院“看病贵”得到改善：２２．５１％　医疗服务收入占比５５．２４％（提高５．２４个百分点）　调整后医疗服务收费补偿７６．４９％　门诊次均费用减少７．７９元　住院次均费用减少６３．４元　门诊量增长５．８４％　入院患者数量增长８．６６％　德阳市人民医院　《中国卫生产业》　朱怡　政补偿方式，区分补偿对象，即针对不同的对象进行不同补　偿；分类制定投入依据与标准，以完善投入决策信息系统；　科学测算医疗机构的运营成本，以达到合理分配财政补偿费　用的目的。　案有：加快推进医保支付方式改革，实行“按病种付费为　主，按人头、床日付费等为辅”的多样化付费方式；落实强　化医保控费作用，推动价格谈判协商机制形成；适当调整医　疗保险的缴费标准，缓解医疗保险基金不足的压力。　３．１．５药品及耗材流通环节多目前，药品、医药耗材流通　环节仍较多，流通环节成本较大，从而使得药品和耗材的进　价成本增加，最终造成医院运营成本居高不下。为解决该问　题，所应采取的方案有：加快两票制的实施，减少流通环　节；推进药品和耗材生产流通领域改革“三医联动”，积极　采用招标形式采购药品，进一步强化医疗机构的定价和谈判　主导权，最大程度地降低药品购人成本。　３．２　已有文献的局限性及建议　研究设计上，目前大部分现有文献分析方法较为简单：　８４％的文献为简单前后对比研究，即仅考虑了因素对评　价指标的影响，而忽略了外干扰因素的影响，测量精度　３．１－２医疗服务定价难以进一步提高诊查、治疗、手术、　护理等项目价格有所提高，医务人员技术劳务价值得到一定　体现，但各级医院间服务价格差距不大，且诸多项目的收费　标准仍远远低于直接人力成本。为解决该问题，所应采取的　方案有：以实际成本为基准，升降有序地调整现有医疗服务　价格；建立健全医疗服务价格动态调整机制，注重与医保支　付制度相衔接；强化对医疗机构服务性项目收费的监管力　度，制约并控制非技术服务性收费；充分考虑改革对医保基　金承受能力的影响。　３．１．３医院收入结构不合理、制约机构效率由于“以药补　医”长期存在，医疗机构运行活力不足，人员积极性不高，　机构内部难以形成高效运营机制。为解决该问题，所应采取　较低；剩余１６％的文献在简单前后对比研究的基础上进行了　统计学检验，分析了指标变化的统计学意义。而有对照的前　后对比研究、回归预测、间断时间序列等设计更为科学、合　理的方法均未被采用，这就易导致在对结果进行判读时出现　偏差，高估或低估改革效果。　评价角度上，现有文献大都仅从医疗机构角度出发来分　析实施对于医疗机构的影响，较少考虑到财政部门、医　的方案有：加快完善现代医院管理制度，实现精细化管理及　成本控制；构建按工作量和岗位绩效考核分配医务人员薪酬　的公立医院绩效评价新体系；在增强内部人员工作活力的基　础上推动公立医院回归公益属性；规范临床医疗服务及医生　处方行为；加快推进医药行业内的供给侧改革，优化医疗服　务流程，柔性引导分级诊疗，促进优质资源下沉，鼓励引导　社会办医；注重提高财政资金利用效率，在进行财政补　助分配时，加以区分不同科室。　保部门等机构压力方面，而单独针对医护评价、患者评价方　面的文献更是少之又少。　３．１．４医保未发挥应有调节作用多数文献分析表明，改革　使得医院门诊（或住院）次均费用升高，患者负担未明显下　降，部分医院甚至出现了患者负担增加情况，可见医保控费　能力尚未能得到充分的发挥。为解决该问题，所应采取的方　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　Ｖｏ１．３８　Ｎｏ　４（ＳＵＭ　Ｎｏ．４４１）Ａｐｒ．２０１８　文章质量上，首先，大多文章的重要内容在标题中并未　得到体现，这给读者阅读筛选相关文献增添了一定难度；其　次，在对实施效果进行评价时，不同文献使用的评价指标也　不相同，　（下转第２４页）　南京市公立医院医药价格综合改革医护满意度分析——马爱霞等　《中国医院管理》第３８卷第４期（总第４４ｌ期）２０１８年４月　却认为没有变化的情况，可认为与医务人员超负荷的工作相　比，存在着投入与产出不成正比的情况。因此建议提高医护　人员的待遇，如进一步落实服务价格上调、进一步调整绩效　分配方案ｍ，或者采取合理安排医护工作者的上班时间和休　假制度，努力缩小实际与预期收入差值㈣。调查中发现，只　者及对工作满意，不满意的原因分析，可能与大医院医护群体　对改革的期望普遍较高而医患关系较紧张有关，建议可以通　过改善医护群体对工作不满意原因的针对性领域，从而提高　价格改革的满意度。　参考文献　有不超过５０％的医护人员对改革方案是了解的，而对价格改　革了解的人数越多，对价改的满意度也会随之上升。因此建　议相关的行政部门以及医院管理者应提高医护人员的知晓　度，加大宣传力度，如定期组织医护人员学习、了解，制定　相应的改革方案考试制度等。　另外通过个体访谈得知，有医护人员认为此次医药价格　综合改革，对于患者方的总体负担有所减轻，但对于医院方　和医务人员总体来讲却有倒退和积极性调动不明显，尤其企　业医院生存空间更加艰难。　３．３　医院规模通过对价改满意度有显著影响　【１】刘淑云．经济计量研究中的多层线性模型（ＨＬＭ）ｆＪ１．运城高等专科　学校学报，２００２（２）：６９—８５．　【２】崔俊营，唐景霞，秦江梅，等．运用多水平模型分析哈密老年人生　命质量影响因素［Ｊ】＿中华疾病控制杂志，２０１５（３）：２４０—２４３．　［３】顾海，罗新录．患者选择公立或民营医院就诊的影响因素分析——　以中老年患者为例『Ｊ１．中国卫生研究，２０１５（５）：３１－３６．　［４】汪慧，钱宇，王小合，等．医务人员工作满意度测评量表的研制及　验证研究［Ｊ］．中国医院管理，２０１７，３７（３）：ｌ４—１７．　［５】钱宇，王小合，郑国管，等．医患满意度测评研究进展、问题及治　理思考［Ｊ】．中国医院管理，２０１７，３７（３）：ｌ】一ｌ３．　【６】刘颖，梁立波，孙宏，等．县级公立医院薪酬水平感知及满意度影　响因素分析【ＪＪ．中国医院管理，２０１５，３５（６）：１９—２１．　［７］周海迎，谢世堂，戴力辉，等．以公益性为导向的公立医院绩效考　核体系构建ｆＪ１．中国医院管理，２０１５，３５（４）：１６一ｌ８．　【８】林玲，李红英，张新庆．９省４５家医院医务人员薪酬公平感状况及　从医院水平来看，医院床位数越大，其医护群体对改革　评价从一般变为不满意的风险比为０．９９，并通过降低工作满　意度进一步影响了改革满意度的提高；而医院医技人员数越　少，其医护群体对改革评价从一般变为不满意的风险比为　１．０ｌ，并通过提高工作满意度进一步提高对价改的满意度。　可见，医院规模越大，医护群体越容易对改革感到不满意，　而同一环境下从业人数越少，改革满意度反而上升。结合两　诱因分析ｆＪ１＿中国医院管理，２０１５，３５（１）：２６—２７．　ｆ收稿日期２０１７一ｌｌ一２９】（编辑■　程学薇）　（上接第ｌ１页）　即使针对同类指标有时也会出现不同的定义，这就使得评价　结果出现一定的差异。　【７】龚霞，潘进程，朱莉，等．医药价格改革对城市公立医院经济运营　效率的影响『Ｊ１．中国医院管理，２０１７，３７（４）：６－８．　［８］江欣禅，徐伟，吴玉霞，等．城市公立医院医药价格综合改革的　影响分析ｌＪ１．卫生经济研究，２０１７（１１）：４５—４７．　首先，建议后续研究采取更加科学、合理的设计方法以　获得更加严谨、可靠的结论，在没有空白对照案例的情况　下，可采用间断时间序列等方法构建“反向事实”，以排除　时间因素对改革效果评价的干扰。其次，医护、患者等角度　的研究应该更多地进行。最后，建议加快构建起统一、规范　的评价指标体系，同时注意在数据资料搜集过程中对所用工　具进行标准化ｕ　。　［９】金萍妹．某三级甲等肿瘤医院药品零差率实施效果分析Ⅲ．中国医　院管理，２０１７，３７（６）：１４一ｌ６．　【ｌ　ｏ】黄健美．浅析医改对省级公立医院经济运行的影响——以福建某　三级甲等综合医院为例【Ｊ】．经营管理者，２０１７（２５）：４２７—４２８．　［１　１】陈睿莹．城市公立医院药品零差率改革现状思考及对策分析——　以福建省某试点地级市三甲医院为例ｆＪ１＿中国卫生产业，２０１５　（２９）：２４—２８．　由于目前公立医院医药改革启动时间较晚，本研究中可　检索文献较少，特别是实证类文献，使得本研究所纳入的文　献数量相对不足，在一定程度上影响了研究结果的适用性。　参考文献　［１２】刘建楠，周典．城市公立医院综合改革前后住院费用比较分析　以安徽省某三甲医院为例『Ｊ１．中国医院管理，２０１６，３６　（７）：２３—２５．　【ｌ３】王传权．公立医院实行药品“零差率”后的效果分析［Ｊ】ｌ中国药　物评价，２０１７（４）：３１７—３２０．　［１４】赵艳馨．取消药品加成对公立医院财务收支的影响——以濮阳市　某大型三甲医院为例『Ｊ】．财会通讯，２０１７（１７）：１２７一ｌ２８．　…郎颖．银川市属公立医院取消药品加成实施效果分析［Ｊ】．中国　药物经济学，２０１７（８）：３０—３３．　【２】朱怡，黄毅，程卫平，等．德阳城市公立医院医药价格改革对试　点医院经济运行的影响分析『Ｊｌ＿中国卫生产业，２０１７（１３）：３－５．　【３】王春鸣，周莹，李军，等．上海市某新建三级公立医院实施药品　零差率实效分析［Ｊ】．中国医院，２０１６，２０（６）：３２—３４．　【ｌ５】刘毅俊，方鹏骞，方金鸣，等．武汉市公立医院综合改革试点医疗　费用变化分析【Ｊ１．中国医院管理，２０１７，３７（９）：２１—２４．　【ｌ６］刘一雯．浅析实行药品零差率对公立医院的影响及对策【Ｊ１＿财会　学习，２０１６（１７）：１８３—１８４．　ｆ４戴文娟，丁金华，吕娟，等．公立医院医药价格改革影响性研究：４１基　于镇江市公立医院医药价格综合改革分析『Ｊ１．中国卫生经济，　２０１５，３４（１２）：６９—７１．　【１７】孔香云．取消药品加成对省级公立医院运营的影响及对策分　析【Ｄ】．济南：山东大学，２０１７．　【ｌ８］宋渝丹，何振仿，曹志辉，等．我国社区卫生服务机构药品零差率　系统综述『Ｊ１．中国卫生事业管理，２０１１，２８（２）：８９—９２．■　［５］胡大洋，徐金颖，张艳．取消药品加成对医保基金的影响分析——　基于江苏省的实践【Ｊ】＿中国医疗保险，２０１７（７）：２０—２４．　【６刘伟强，吕大兵．医药价格改革对公立医院住院费用影响的效果分　６】析ｌＪ１．现代医院管理，２０１７（４）：６２—６５．　２４　【收稿日期２０１７—１　１－２９１（编辑程学薇）　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＨｏｓｐｉｔａｌＭａｎａｇｅｍｅｎｔＶｏ１．３８　Ｎｏ　４（ＳＵＭ　Ｎｏ，４４１）Ａｐｒ２０１８