医务人员职业暴露情况登记表
填表日期:年月日
姓名：性别:年龄：科室:电话：工龄：年
工作类别:
（1）医生（正式□ 合同□ 进修□ 实习□）
（2）护士(正式□ 合同□ 进修□ 实习□)
（3）医技人员□ （4）行管人员□ (5）保洁员□ 暴露时间:年月日时 暴露部位： 暴露地点：
暴露发生经过：
.
暴露方式：（1）接触暴露： 无破损皮肤□ 破损皮肤□ （2）针刺或锐器割伤□
（3）其他方式：抓伤□ 咬伤□； 致破损出血□（6）护工□
黏膜□
无破损出血□
暴露锐器种类:（1)空心针□ (2）实心针□ （3）刀片□ （4)其他器械
暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□ 无□ 不知道□
暴露发生时正在执行何种操作：拔针□ 清理废物□ 手术缝合□ 穿刺□ 抽血□ 其他
暴露时是否戴手套:是□ 否□ 暴露发生时有无不正确的操作：有□ 无□ 不知道□
暴露程度：
（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)
（2）二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或）
(3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）
暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□ 不知道□
暴露后局部处理：（1）挤血□ （2）冲洗□ （3）消毒□ （4）未处理□
暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□ 否□ 是否产生抗体：是□ 否□
接种时间：年月 最后一次复查抗体阳性时间:年月日
既往传染病病史:（1）HIV 感染或携带 有□ 无□
（2）乙肝感染或携带 有□ 无□
（3)丙肝感染或携带 有□ 无□
暴露源情况:病人姓名床号 住院号 暴露源不明□
病人患血源传播性疾病情况：（1)艾滋病□ （2）乙肝□ (3）丙肝□ (4）梅毒□
（5)不清楚□ （6）其他
是否接受预防治疗:（1）是□ （2）否□
临床科室负责人意见及签名：
年月日
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以下内容由医院感染管理科填写
结论：暴露后未感染□ 暴露后感染：(1）艾滋病□（2）乙肝□（3)丙肝□(4）梅毒□
诊断时间：年月日
医院感染管理科签名：