XX镇纪委、监察室：
1、我严格遵守信访举报工作有关规定，实事求是地反映问题，如实提供证据和线索。
2、在 年 月 日到 年 月 日调查期间，在本地等候听取答复意见，不到上级机关上访，并积极配合纪检监察机关的调查处理工作。
3、纪检监察机关反馈调查结果时，在见面材料上签署对调查处理结果的意见。
信访人签名：
年 月 日
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