委托人__________
身份证号码___________
电话号码_________
受托人_________
身份证号码___________
电话号码_________
关于中关村证券有限责任公司行政清算工作组（以下简称“中关村证券清算小组”）个别债权人的债权申报和登记，委托人授权受托人如下：
1、授权受托人代表委托人向中关村证券结算集团提交和接收债权申报的相关材料。
2、授权受托人根据《中关村证券有限责任公司信用登记通知书》的规定，代表委托人向中关村证券结算集团办理其他债权申报登记事宜。
本授权书自委托人签字之日起生效。
客户（签名）__________
受托人（签名）__________
____年____月___日