许可人名称：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
电话(含地区号)：_________________
国籍：_________________
是否再许可：_________________
被许可人名称：_________________
地址：_________________
邮政编码：_________________
电话(含地区号)：_________________
国籍：_________________
代理组织名称：_________________
许可使用合同生效日期：_________________
许可使用合同终止日期：_________________
商标注册号：_________________
类别：_________________
商品/服务项目：_________________
许可申请人章戳(签字)：_________________代理组织章戳：_________________代理人签字：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日